1、项目所在设区城市城乡规划主管部门审定意见负责人签字： 盖章：年 月 日备注：1、设区城市、县（市）城乡规划主管部门应填写明确的初审意见，并由单位负责人签字后加盖公章。2、 “有关部门或单位意见栏”征求意见范围由县（市）城乡规划主管部门根据项目情况确定，涉及自然与历史文化资源、公共安全、国家安全、机场净空、微波通道保护以及有关影响因素等方面的项目，应当征求其主管部门或单位的意见。3、此表一式四份，由建设单位分别报县（市） 、设区城市城乡规划主管部门各一份，报省住房和城乡建设厅两份。山 西 省建 设 项 目 选 址 申 请 表项 目 名 称： 建设单位（盖章）： 山西省住房和城乡建设厅项目名称建设
2、单位 联系人及电话批准方式 审批制 核准制 备案制 项目规模 用地规模 (公顷)建筑面积 （M 2） 投资规模 (万元)运输方式 运 输 量 （T/ 日） 废 水 （T/ 日） 用 水 量 （T/ 年）建设项目基本情况废 渣 （T/ 日） 拟选位置建设单位简要介绍、项目拟选位置及有关情况说明负责人签字： 盖章：年 月 日注：上栏由申请单位填写。 “建设项目选址要求及理由”一栏应明确项目对拟选场址区位、场地条件及环境、安全等方面的特殊要求等内容。项目所在县（市）城乡规划主管部门初审意见负责人签字： 盖章：年 月 日盖章： 年 月 日盖章： 年 月 日盖章： 年 月 日项目所在县（市）有关部门或单位意见盖章： 年 月 日
