1、焦虑-抑郁-失眠及处理（Therapeutic Strategy of Insomnia AnxietyDepressive Disorders） 解放军总医院南楼神经科 张 熙,一、失眠症与失眠症状,【失眠症】,有睡眠数、质量不满意的主诉和体验。 (入睡困难、睡眠不实、多梦、易醒、早醒、醒后再入睡难、日间疲乏或困倦等)。每周至少发生3次，并至少1个月失眠可引起病人焦虑、抑郁等心理异常，并导致精神活动效率下降，妨碍社会功能。,【说明】如果失眠是某种躯体疾病或精神障碍（如焦虑、抑郁症等）的组成部分，不诊断为失眠症，而称为失眠症状,失眠问题(失眠症的亚临床型),有失眠的体验,但每周发生不到3次，持
2、续不到1月,或造成个体苦恼或影响个体的社会功能尚不明显，考虑为失眠问题,失眠的评估方法,一般情况 临床症状（入睡、觉醒、早醒、维持、梦境）、睡眠卫生习惯、生活习惯、及工作和精神压力精神、心理情况药物使用情况查体、必要的实验室检查(包括EEG、影像学)睡眠专项评估 睡眠日记、睡眠量表（Epworth、匹兹堡） 心理量表（焦虑、抑郁量表） 多导睡眠监测(PSG) 多次小睡潜伏期试验（MSLT）,二 情感障碍与失眠,（一）失眠与情感障碍的关系,失眠是情感障碍的主要症状之一抑郁症伴失眠的发生率为 男性65.6%，女性61.2% 门诊病人约90%的抑郁患者有失眠睡眠障碍表现：入睡困难、睡眠维持困难 及早
3、醒等,失眠是情感障碍发病的重要危险因素之一 病程1年以上失眠是发生抑郁和焦虑障碍的主要危险因素发生中度抑郁症的相对危险度是较其他人的4倍,失眠是抑郁复发的重要危险因素，且提示预后较差Reynolds等报道，老年抑郁症在维持治疗阶段，睡眠质量较好的病人90%病情稳定；而主诉睡眠质量差的病人中，只有33%病情稳定,（二）抑郁障碍的睡眠脑电特点,睡眠维持障碍睡眠潜伏期延长觉醒次数增多后段睡眠障碍（早醒、再入睡难）睡眠结构改变NREM睡眠III-IV期减少REM睡眠比例增多,REM睡眠特点REM潜伏期缩短第1个REM期持续时间增加REM期眼动密度增加睡眠脑电图“微结构”变化NREM期EEG-波比率下降
4、EEG半球间的一致性下降EEG频率的同步性下降,情感障碍多导睡眠监测的意义,监测REM潜伏期、REM周期和睡眠结构， 作为评价抑郁状态的客观指标抑郁症的疗效评价排除其他睡眠疾患,（三）焦虑障碍与失眠,惊恐障碍（Panic Disorder）广泛性焦虑障碍（GAD) 恐怖障碍（社会焦虑障碍）强迫症（Obsessive Compulsive Disorder） 创伤后应激障碍（PTSD）共性：入睡难、多觉醒、多梦、睡眠剥夺等,惊恐障碍(PD)的失眠特点,70%患者存在失眠睡眠惊恐发作出现在入睡后2-3小时， NREM的IIIII转换期, 持续2-8分钟病人对睡眠惊恐发作产生恐惧和紧张， 产生预期焦
5、虑、上床睡觉回避行为，加重惊恐症状 鉴别：睡眠癫痫、梦惊、 RBD、睡眠惊跳、 OSAS 等,广泛性焦虑障碍(GAD)睡眠特点,失眠发生率达70(入睡难、多梦且噩梦、 多觉醒)部分患者睡眠的主观症状与客观发现不完全一致PSG显示： 睡眠潜伏期长，浅睡眠增多，慢波睡眠减少,PTSD的失眠特点,噩梦多，易惊醒,且与创伤事件有关REM睡眠增多睡眠连续性及深睡眠损害睡眠肢动增多,睡眠感知不良（Sleep state misperception）,睡眠主观体验与客观表现不符：主诉睡眠不足或整夜未睡眠，但旁证者看其处于睡眠状态, 多存在药物滥用PSG检查：无明确客观异常（潜伏期、睡眠时程、睡眠结构)存在一
6、定程度的焦虑,躯体形式障碍性失眠（Somatoform Disorder）,失眠与焦虑有关排除器质性疾病PSG: 排除其他睡眠障碍(睡眠惊跳、不安腿综合征、周期性腿动、OSAS等）,人格障碍的睡眠特点（Personality Disorder）,具有人格障碍特点（偏执、分裂、强迫、表演型）间断性睡眠障碍：早醒、片断性睡眠或过度睡眠PSG：REM潜伏期缩短，I期睡眠延长、多次觉醒,慢性疲劳综合征（Chronic Fatigue Syndrome）,睡眠特点： 入睡困难，睡眠不实、多觉醒 或睡眠时间不短，但醒后无轻松感、日间思睡PSG： REM潜伏期缩短、 NREM、REM睡眠减少 NREM期出现
7、干扰节律其他：身心易疲倦、情感障碍、记忆力减退 肌痛、关节痛等,三 焦虑-抑郁-失眠的处理,认知行为、心理治疗,睡眠卫生习惯 缩短卧床时间不要勉强入睡卧室不放置时钟白天或傍晚锻炼避免兴奋物质：咖啡因、尼古丁和酒精卧床时间有规律睡前少量进食必要时使用催眠药物,刺激控制只在入睡时上床床只用于睡眠和性生活如果无法入睡，起床并到另一房间去，直到困倦为止；必要时重复上述行为不考虑睡眠持续时间，在每日的同一时刻设置闹钟起床白天不打盹,认知行为、心理治疗,睡眠限制 睡眠日记明确睡眠平均时间建立规律、合理的作息时间睡前不打盹根剧5-7天的睡眠效果，以15分钟为单位增加或减少卧床时间,认知行为正常睡眠和不良睡眠
8、宣教建立规律睡眠-觉醒周期了解有关失眠的非现实期望和误解了解对失眠的错误归因了解与睡眠质量差相关的焦虑行为和习得性无助,抗焦虑药物特点,BDZ类抗焦虑药 奥沙西泮、罗拉西泮、氯硝西泮、阿普唑仑 特点：易产生耐受、依赖和撤药；不增加深睡眠, 产生宿醉效应等非BDZ类抗焦虑药(阿扎哌隆类） 特点：无催眠作用，不产生耐受、依赖和撤药症 状，明显缓解躯体焦虑症状,抗抑郁药对睡眠的影响,不同种类抗抑郁药对睡眠影响不同5-HT2受体激动（SSRIs）,改善焦虑、抑郁症状 引起失眠和睡眠结构改变5-HT2A受体阻断可改善睡眠结构，增加睡眠效率 近期目标：尽快改善睡眠、提高依从性,三环类抗抑郁药（TCA）,代
9、表药物：阿米替林、多塞平优点 抗抑郁疗效肯定缺点 副反应突出 抗胆碱能作用、耐受性、依从性、安全性,5-HT再摄取抑制剂（SSRI）,代表药物： 氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰优点 5-HT受体激动，抗焦虑、抑郁效果与 TCA 相当 安全性突出, 副反应显著减轻缺点 起效较慢， 对中、重度抑郁疗效欠佳 无5-HT2受体拮抗对改善睡眠不明显,5-HT双作用机制的药物 (Allosteric Serotonin Reuptake Inhibitor, ASRI),艾司西酞普兰结合基本位点抑制5-HT再摄取 结合异构位点增强5-HT再摄取抑制作用加强的5-HT双作用机制起效快、临床治愈
10、率高重度抑郁有效不良事件较少、耐受性较好,5-HT及NE 双递质再摄取抑制剂（SNRI）,文拉法辛 优点：起效较快、对难治性抑郁有效 缺点：可引发血压升高、性功能障碍 无5-HT2A受体拮抗作用,5-HT受体拮抗及再摄取抑制剂（SARI）,曲唑酮 5-HT2A 受体拮抗及 5-HT再摄取抑制剂 具有抗抑郁、改善睡眠及勃起功能作用奈法唑酮 5-HT2受体拮抗 / 较弱的 5-HT及 NE再摄取抑制 能改善睡眠质量,NE及特异性5-HT能抗抑郁剂（Noradrenergic & specific serotonergicantidepressants, NaSSA）,米氮平增加NE / 阻断5-H
11、T2受体 优点：改善睡眠、食欲 缺点：白天嗜睡、体重增加,焦虑-抑郁-失眠总体原则,焦虑-抑郁-失眠应齐抓共管、通盘考虑非药物治疗：认知行为、心理、生物反馈等药物治疗：安全、有效、个体化、联合用药抑郁症不宜单一使用BDZ类（加重抑郁症状）不宜常规使用抗精神病类药物治疗失眠,焦虑-抑郁-失眠的联合用药问题,抗抑郁较强药物（SSRIs、文拉法辛）与镇静较强的曲唑酮、米氮平或奈法唑酮等联合使用，必要时适量加用BDZ或非安定类催眠药有效率高达70%-90%，耐受性、依从性较好需注意“5-HT综合征”的危险（植物神经功能紊乱、木僵或嗜睡等）,小 结,焦虑-抑郁-失眠往往并存，彼此相互影响解决焦虑-抑郁-失眠需综合考虑合理联合用药可有效改善情感障碍及失眠,谢谢,
