1、1龙海市程溪镇“310”机械伤害一般生产安全事故调查报告2018 年 3 月 10 日 2 时许，在位于龙海市程溪镇官园村的花都二号隧道建设工地，福建省正源建设工程劳务有限公司员工岳健伟在搅拌机内清理水泥渣时，员工杨李杜在不知情时启动搅拌机进行作业，导致岳健伟被搅拌机叶片搅住致死。根据中华人民共和国安全生产法（中华人民共和国主席令第十三号）、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、漳州市人民政府安全生产委员会关于生产安全事故查处挂牌督办的通知（漳安委 20186 号）、漳州市人民政府安全生产委员会关于对全国两会期间发生事故单位及责任人员依法从严处理的通知（漳安委 20189
2、号）有关规定，龙海市人民政府成立了“310”事故调查组（以下简称调查组）对该起事故进行调查，由市安办副主任、安监局副局长兰宏伟担任调查组组长，成员由市监察委、效督办、总工会、安监局、公安局、交通运输局、程溪镇人民政府等部门派员组成，并邀请漳州市公路局派员参加。调查组按照“ 四不放过” 和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原 则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）工程概况1、国道 324线漳州九龙岭公路工程概况国道 324 线漳州九龙岭公路工程是福建省重点工程，22017 年 3 月开始施工，建设单位
3、为福建漳龙建投集团有限公司（以下简称漳龙集团），监理单位为江苏东南工程咨询有限公司。该工程共分为两个标段，分别为国道 324 线漳州九龙岭段公路工程 S1 标段和国道 324 线漳州九龙岭段公路工程 S2标段。2016 年 10 月 12 日，漳州市政府召开会议，专题研究国道 324 线漳州九龙岭段公路工程建设有关问题，会议明确由福建漳龙建投集团有限公司委托漳州市公路局负责项目建设管理；具体委托权限、管理费用及实施方案由漳龙集团与市公路局进一步协商明确。市公路局要尽快组织技术力量，成立项目管理部，以最强的力量、最快的速度推进项目建设。2017 年 1 月 11 日，漳州市公路局成立了漳州市公路
4、局九龙岭段公路工程项目管理部，全权负责该项目建设实施过程的管理工作。项目管理部下设综合协调组、工程管理组、质量安全组等三个小组，具体职责及分工由项目管理部研究明确。2、国道 324线漳州九龙岭公路工程 S2标段概况国道 324 线漳州九龙岭公路工程 S2 标段于 2017 年 5 月开始施工，工程造价约 5.74 亿元。该标段施工单位为中交第二航务工程局有限公司，施工单位成立了中交第二航务工程局有限公司漳州九龙岭公路工程 S2 标项 目经理部（以下简称S2 标项 目 经理部）。3、九龙岭公路工程 S2标段花都隧道工程第一标段分项工程概况S2 标项 目 经理部与福建省正源建 设工程劳务有限公司（
5、以下简称福建正源公司）签订了九龙岭公路工程 S2 标段花都隧道工程第一标段分项工程劳务分包合同，劳务分包施工3地点位于龙海市程溪镇官园村，施工范围为花都隧道第一标段（花都 2 号隧道），包括正洞、明洞、洞口、斜井以及施工运输便道维护及临时设施工程，于 2017 年 9 月开始施工。S2 标项目经理部有按规定将劳务分包情况向国道 324 线漳州九龙岭公路工程总监办报备。（二）事故相关单位情况1、福建省正源建设工程劳务有限公司（1）基本情况：福建省正源建设工程劳务有限公司成立于2007 年 8 月 20 日，系有限责任公司，法定代表人曹代华，注册资本 1200 万元整， 营业执照统一社会信用代码9
6、13501286650820982；营业期限 2007 年 8 月 20 日至 2027 年8 月 19 日；地址：平潭县潭城镇桂山庄 11 弄 3 号-301；经营范围：公路、铁路、市政、水利水电工程劳务分包；城市地铁、轻轨、绿化、给排水工程劳务分包；桥涵、隧道、土石方工程劳务分包；机械设备租赁；劳务派遣（限国内）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（2）相关证件情况：福建正源公司相关证件齐全有效。营业执照：统一社会信用代码 913501286650820982，营业期限 2007 年 8 月 20 日至 2027 年 8 月 19 日。建筑业企业资质证书证书编号：D4
7、35046910，有效期至 2021 年 4 月 25 日。安全生产许可证编号：（闽）JZ 安许证字2008000207-1，有效期自 2017 年 10 月 24 日至 2020 年 10 月 23 日。（3）福建正源公司成立了花都 2 号隧道项目管理部，负责人为杨新斌，安全员为杨建，施工作业现场管理人员为杨武、4林传仁、林桂冠、刘文强 4 人，下设开挖班组、支护班组、二衬班组和中队 4 个班组。福建正源公司安全生产责任制、规章制度、操作规程制定完整，有对从业人员进行安全生产教育和培训，有建立安全生产教育培训、安全生产检查记录台帐。2、江苏东南工程咨询有限公司（1）基本情况：江苏东南工程咨询
8、有限公司（以下简称江苏东南公司）成立于 1998 年 11 月 12 日，系有限责任公司，法定代表人周铁军，注册资本 400 万元整， 营业执照统一社会信用代码 913200007040463066；营业期限 1998 年 11 月 12 日至长期；地址：南京市长江后街 6 号 4 幢；经营范围：工程监理及咨询、技术服务、项目管理、招标代理。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（2）工程监理情况：漳龙集团与江苏东南公司有签订施工监理合同协议书，监理内容为全线路基工程、路面工程、桥梁涵洞工程、隧道工程、交叉工程、机电工程、附属工程、公路设施及预埋管线工程、绿化及环境保护工
9、程、照明工程等（工程量清单及施工图纸所涵盖的所有工程）。江苏东南公司成立了国道 324 线漳州九龙岭公路工程总监办（以下简称总监办），总监理工程师是白振明，安全监理工程师是黄经青，在每个分项目施工作业现场设有专门的监理员，其中花都 2 号隧道施工作业现场的专监是林桓。总监办有建立安全生产责任制和监理机构内部安全管理制度，有对国道 324 线漳州九龙岭公路工程各分项工程开工进行安全生产条件审批，有按规定落实监理旁站，有组织安全生产检查、巡查并督促施工单位整改问题隐患，有召开安全工作会议，有填报安全监理日志和监理月报。5（三）施工现场作业人员情况1、施工现场管理人员值班情况福建正源公司在花都 2
10、号隧道的施工作业现场设有 4 名现场管理员，分别为杨武、林传仁、林桂冠、刘文强 4 人。4 名现场管理员轮流值班，事故发生时现场管理人员为杨武。2、搅拌机操作员值班情况福建正源公司在花都 2 号隧道的施工作业现场设有一处搅拌站，共安排两名搅拌机操作员轮流值班，分别为岳健伟和卢杰，一人负责白班、一人负责夜班，每天早晚六点半进行交接班，15 天进行一次轮换。值班的搅拌机操作员根据施工作业现场管理员和安全员杨建的安排进行相关的搅拌作业。根据值班安排，搅拌站 3 月 9 日白天值班人员是卢杰，晚上值班人员是岳健伟。当天 13 时许，安全员杨建安排卢杰去做其他工作，由岳健伟顶替卢杰进行搅拌操作，岳健伟从
11、 3月 9 日 13 时许连续工作至事故发生时。3、事故现场施工作业人员情况（1）杨武，男，汉族，1985 年 12 月 10 日出生，小学文化，公民身份号码：350128198512102050，身份证住址：福建省平潭县平原镇燎原村酒店 125-1 号。杨武于 2018 年 2 月 22 日到花都 2 号隧道项目管理部工作，系施工作业现场管理员，主要负责隧洞内施工现场的管理工作。（2）杨李杜，男，汉族，1969 年 1 月 23 日出生，小学文化，公民身份号码：622724196901231353，身份证住址：甘肃省崇信县黄寨乡黄土寺村代洼社 017 号。杨李杜于 2018 年 2 月 22
12、日到花都 2 号隧道项目管理部工作，系支护班组长，主要工作是根据施工作业现场管理员下达的任务，组织本班组人员进6行施工，并负责施工现场班组人员的安全管理。（3）黄喜军，男，汉族，1981 年 5 月 19 日出生，初中文化，公民身份号码：622724198105191310，身份证住址：甘肃省崇信县黄寨乡黄寨村杨门对科社 009 号。黄喜军于 2018 年 2 月22 日随杨李杜到该工地工作，系支护班喷浆组成员。（4）张仓明，男，汉族，1969 年 1 月 8 日出生，文盲，公民身份号码：622724196901081359，身份证住址：甘肃省崇信县黄寨乡白新庄村张寨子社 049 号。张仓明于
13、 2018 年 2 月 22日随杨李杜到该工地工作，系支护班喷浆组成员。（5）杨金平，男，汉族，1970 年 4 月 15 日出生，小学文化，公民身份号码：622724197004151331，身份证住址：甘肃省崇信县黄寨乡张明洼村下良社 010 号。杨金平经杨李杜介绍，于 2018 年 2 月 28 日到该工地工作，系支护班组工人。（四）死者基本情况岳健伟，男，汉族，1975 年 4 月 3 日出生，公民身份号码：622427197504031216，身份证住址：甘肃省临洮县洮阳镇老庄村岳家山社。岳健伟于 2018 年 2 月 22 日随杨李杜到该工地工作，系搅拌机操作员。二、事故发生经过和
14、救援情况（一）事故发生经过2018 年 3 月 9 日 21 时 20 分许，支护班组长杨李杜带领班组人员黄喜军和张仓明到左侧施工隧洞进行喷水泥浆作业。3 月 10 日 0 时 30 分许，搅拌站的值班人员岳健伟到左侧隧洞施工现场，询问杨武作业相关情况尔后离开施工现场。3 月 10日 1 时 40 分许，喷浆作业进入扫尾阶段，作业人员告诉杨武还缺 1 立方多的水泥浆。1 时 46 分许，杨武打电话给岳健伟，7但岳健伟的手机关机了，杨武对杨李杜说岳健伟的手机关机了，赶紧去找他。杨李杜回答说“岳健伟可能睡了，我去打料” 。杨武安排隧洞内的装载机司机王俊涛驾驶装载机到搅拌站运送水泥浆，自己继续在施工
15、现场值班。杨李杜来到离施工现场约 300 米远的搅拌站后，看到在搅拌机下面有一堆从搅拌机内仓清理下来的水泥渣，提升斗停在离地 45 米高的轨道上。杨李杜在未确认岳健伟位置的情况下，就走到搅拌机操作台，采用“手动 ”方式，把停在半空中的提升斗放到底部，启动配料机配细砂和石子，通过骨料秤把配好的细砂和石子放进提升斗内，又启动水泥秤配好水泥。准备材料用了大约 4-5 分钟后，杨李杜启动提升斗的提升按纽和搅拌机的启动按纽，把细砂、石子和水泥放进搅拌机内进行搅拌。大约 1 分钟后，杨李杜停下搅拌机并将搅拌好的水泥浆放到已停在搅拌机下方的装载机的斗内。接着，杨李杜再次进行搅拌作业，再把水泥浆放到装载机的斗
16、内。2 时 10 分许，王俊涛开着装载机运送水泥浆进了隧洞，把水泥浆倒进仰拱后又返回搅拌站装运剩余的水泥浆。黄喜军和张仓明站在仰拱里用铁锹铲水泥浆，大约两三分钟后，黄喜军和张仓明在水泥浆里发现了一只人的脚，两人赶紧向杨武报告，杨武立即过去查看，在仰拱里发现有一只人的脚和一些电镐（清理搅拌机内仓的水泥渣使用的电动工具）的碎片。（二）应急救援情况事故发生后，杨武马上打电话将情况向安全员杨建报告，杨建立即向项目部负责人杨新斌报告。杨新斌要求杨武和黄喜军、张仓明、杨李杜立即前往事故现场组织搜寻，最后在搅拌机内仓的叶片上找到了岳健伟的其他尸块，并于 3 月 10 时86 时许将对尸块进行清理完毕。岳健伟
17、死亡原因经法医学鉴定为“岳健伟符合颅脑、躯干、肢体多发毁损，即时死亡”。接到事故报告后，龙海市安监局、交通运输局、程溪镇政府、程溪派出所以及漳州市交通运输局、公路局等相关部门立即赶赴现场进行处置，了解事故情况，指导落实防范措施和善后工作。（三）善后处置情况事故发生后，福建正源公司及时联系事故死亡人员家属，积极、妥善做好事故善后工作。经过协商，该起事故经济赔偿金额为 119 万元。目前事故善后工作已妥善处置，尸体已火化完毕，家属情绪稳定，已安全返家。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失“310”事故造成 1 人死亡。事故造成的经济损失约 119 万元。四、事故发生的原因及性质认定（一）直接原因1
18、、福建正源公司支护班组长杨李杜违反“搅拌机应专人操作” 的规 定，违规 操作搅拌机，致使岳健 伟在搅拌机内清理水泥渣时被搅致死。经调查，杨李杜在事故发生前已多次违规操作搅拌机进行作业。2、福建正源公司搅拌机操作员岳健伟未严格执行公司制定的安全操作规程，在搅拌机内清理水泥渣时未切断电源、悬挂安全警示标志并派专人看守，是导致事故发生的直接原因。（二）间接原因91、福建正源公司虽有制定安全生产规章制度和安全操作规程，并对从业人员进行安全教育和培训，但未执行安全生产法第四十一条之规定，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，致使从业人员因违规作业行为而发生事故。2、江苏东南
19、公司国道 324 线漳州九龙岭公路工程的总监理工程师白振明虽有组织对花都 2 号隧道施工作业情况进行安全检查巡视，但未及时发现作业中存在的违规作业行为。3、漳州市公路局九龙岭段公路工程项目管理部虽有对国道 324 线漳州九龙岭公路工程施工单位、监理单位进行履约考核，督促并参与每月的安全例会以及安全检查，但在督促、提醒监理单位和施工单位落实有关安全生产工作方面做得还不够到位。4、程溪镇人民政府虽有部署开展安全生产大排查大整治等工作，并有组织对辖区内的国道 324 线漳州九龙岭段公路工程建设工地进行安全检查，但在开展安全生产宣传、提醒工作方面做得还不够到位。（三）事故性质认定经调查认定，该事故是一
20、起一般生产安全责任事故。五、事故责任认定和处理建议（一）对相关责任人员的处理建议1、杨李杜，男，系福建正源公司支护班组长，违规操作，应负本起事故的主要责任，其行为已涉嫌犯罪，依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十二条之规定，建议移送司法机关依法追究其法律责任。2、岳健伟，男，系福建正源公司搅拌机操作员，违规操作，10应负本起事故的次要责任，鉴于其已经在事故中死亡，建议免于追究其责任。3、杨新斌，男，系福建正源公司花都 2 号隧道项目管理部负责人，未履行安全生产法第十八条规定的安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有履职不到位责任，依据安
21、全生产法第九十二条之规定，建议由龙海市安全生产监督管理局依法对其进行行政处罚。4、杨建，男，系福建正源公司花都 2 号隧道项目管理部安全员，未履行安全生产法第二十二条规定的职责，未制止和纠正作业人员存在的违反操作规程的行为，对事故的发生负有履职不到位责任，依据安全生产法第九十三条之规定，建议由福建正源公司依据内部有关管理规定撤销其安全员职务。5、白振明，男，系江苏东南公司国道 324 线漳州九龙岭公路工程的总监理工程师，负责该工程的监理工作，未履行安全生产法第十八条规定的安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有履职不到位责任，依据安全生产法第九十二条之规定，建议由龙海市安全生产监督管理局依法对其进行行政处罚。6、常彬彬，男，系漳州市公路局九龙岭段公路工程项目管理部副主任，主持项目管理部全面工作，其对项目管理部下设的质量安全组督促指导不够到位，对漳州市公路局九龙岭段公路工程项目管理部的工作负有重要领导责任，建议责成其向漳州市交通运输局作出深刻书面检查。
