1、附件 12016 年广东省三级甲等医院专项监督自查表名称： 自查时间： 年 月 日0医疗机构注册登记的基本情况医疗机构名称：第二名称：法 人 代 表 ：联 系 人 ：联 系 电 话 ：医疗机构地址：邮编：主管单位：登记号（医疗机构代码）： 组 织 机 构 代 码 ：床位数：牙椅数：职工总数：执业医师人数：执业护士人数：药学人员数：临床技师人数：11 机构与人员管理1.1 机构执业资质（提供医疗机构执业许可证正副本复印件）1.1.1 持有效医疗机构执业许可证。有无1.1.2 医疗机构名称、法人或负责人、执业地点与核准登记的一致。是否1.1.3 医疗机构的牌匾、印章、病历、报告单、制剂标签等与核准
2、登记的医疗机构名称一致。是否 1.1.4 按期办理医疗机构执业许可证校验。有无 1.1.5 按规定将医疗机构执业许可证 、诊疗科目、诊疗时间和主要医疗服务项目收费标准悬挂于明显处。有无1.1.6 存在承包、出租或承租医疗机构科室或房屋给非本医疗机。有无1.1.7 伪造、涂改、出卖、转让、出借医疗机构执业许可证。有无1.2 特殊许可1.2.1 开展母婴保健技术服务。有无1.2.1.1 持有效的母婴保健技术服务执业许可证开展母婴保健技术服务。是否 1.2.1.2 从事本法规定的遗传病诊断、产前诊断的人员，必须经过省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门的考核，并取得相应的合格证书。有无1.2.2 器
3、官移植。有无1.2.2.1 向所在地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门申请办理人体器官移植诊疗科目登记。有无1.2.2.2 经省卫生厅备案同意后为外籍、港澳台人士开展器官移植。是否21.2.3 开展人类辅助生殖。有无；夫精人工授精技术供精人工授精技术体外授精/胚胎移植及其衍生技术1.2.3.1 持省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门的批准证书。有无1.2.4 刊登医疗广告。有无 1.2.4.1 取得医疗广告证明 。有无 1.2.4.2 篡改医疗广告审查证明内容发布医疗广告的。是否 1.2.4.3 未取得医疗广告审查证明或伪造医疗广告审查证明，擅自发布医疗广告或利用新闻形式、医疗资讯服务类
4、专题节栏目发布或变相发布医疗广告的。有无 1.2.5 临床基因扩增检验技术 有无1.3 制度落实1.3.1 发生医疗事故 有无以下哪种情形（ ）1、医疗机构负轻微责任的；2、医疗机构负次要责任的；3、医疗机构负主要责任的；4、医疗机构负完全责任的。发生重大医疗过失行为或医疗事故不按规定向卫生行政部门报告 。有无1.3.2 未经卫生行政部门备案,擅自组织义诊(普查)活动。有无 1.3.3 按规定组织卫生人员进行定期业务培训和医师定期考核。有无 1.3.4 未按规定配置和使用大型医用设备。有无31.3.5 按规定购买、保管和使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品和生物制品的。有无1.4
5、诊疗科目设置1.4.1 未经备案，开展第二、三类医疗技术临床应用的。 有无 开展的第二、三类医疗技术有 ： 1.4.2 诊疗科目核定登记到二级诊疗科目。是否 1.4.3 按照登记的科目范围开展诊疗活动。是否 1.4.4 科室命名规范。是否1.5 人员执业资质1.5.1 挂胸卡上岗。有无 1.5.2 未取得母婴保健技术考核合格证医务人员开展母婴保健技术服务。是否1.5.3 医学美容人员资格。有无 1.5.4 使用未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师开具麻醉药品和第一类精神药品处方。有无1.5.5 医师未经所在医疗机构批准，擅自外出会诊。有无4附表：卫生技术人员资质核查情况表机构名称： 分
6、 类 人 数 执业情况 自查情况本院医师外籍医师实 习 生研 究 生进 修 生护 士药剂人员医技人员1.6 病历抽查情况1.6.1 使用手写病历1.6.2 使用打印病历1.6.2.1 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。有无1.6.2.2 打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。有无51.6.2.3 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。有无1.6.2.4 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。有无1.6.3 使用电子病历1.6.3.1 为操作人员提供专有的
7、身份标识和识别手段，并设置有相应权限。有无1.6.3.2 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统显示医务人员电子签名。有无1.6.3.3 电子病历系统设置医务人员审查、修改的权限和时限。有无1.6.4 建立处方点评制度，开展处方点评工作。有无2 临床用血2.1 本底资料2.1.1 专门输血委员会 。有无2.1.2 独立输血科（血库）：有无 面积 m 22.1.3 输血科（血库）负责人 ，电话 2.1.4 输血科（血库）负责人 ，电话 其中输血科（血库）专职人员 人，副高以上职称 1 人; 主管 7 人;初级 人2.1.5 自 2000 年以来，因输血引发的医疗纠
8、纷。有无，共( )起，其中，乙肝（ ）起，丙肝（ ）起，梅毒（ ）6起，艾滋病毒感染（ ）起2.1.6 开展输血相关研究及获奖情况： 2.2 血库(输血科)2.2.1 至少应具备的制度及操作规程2.2.1.1 有临床输血管理委员会，并已开展临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育与培训（查看相关记录）。是否2.2.1.2 二级以上医疗机构设置有独立输血科（血库），并已开展临床用血的计划申报，储存血液及用血制度执行情况的检查，参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研工作（查看相关记录）。是否2.2.1.3 有临床安全用血管理制度。是否2.2.1.4 有血液接收、发放制度。是否2.
9、2.1.5 有交叉配血操作规程。是否2.2.1.6 有溶解冰冻血浆操作规程。是否2.2.2 血液来源2.2.2.1 来自指定血站。是否2.2.2.2 无自采自供血液现象（符合自采自供情况除外）。是否72.2.2.3 临床用血量与血站供血量一致。是否2.2.2.4 无跨区域取血（经有关部门批准除外）。是否2.2.2.5 无采集脐血、无使用脐带血治疗患者。是否2.2.3 血液储存与发放2.2.3.1 血液入库前验收记录（运输条件、物理外观、血袋封闭及包装情况、血站名称及其许可证号、献血者条形码、血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间、有效期及时间、血袋编号/条形码、储存条件）清楚
10、、完整。是否2.2.3.2 血液入库和出库记录（献血者条形码、血型、血液品种、容量、采血或制备日期、有效期、血袋编号/条形码；患者姓名、性别、病案号、床号、血型、发血者签名、领血者签名）清楚、完整（现场抽查）。是否2.2.3.3 发血前对血液外观进行检查，无发现血袋漏血，或明显凝块，或血浆中有明显气泡，或血浆和红细胞层界面不清或出现溶血、血浆呈乳糜状或暗灰色等情况者。是否2.2.3.4 储血设施的温度自动控制和报警装置运行正常。是否2.2.3.5 储血冰箱温度有监控，按规定每天 4 次且记录完整。是否 2.2.3.6 储血冰箱内血液按不同品种、血型、规格存放，并有标识，无其他物品。是否2.2.
11、3.7 血袋包装符合要求，标识项目齐全。是否82.2.3.8 血袋内血液无凝块、溶血、黄疸、气泡及重度糜烂。是否2.2.3.9 储血冰箱每周按规定消毒 1 次并有原始记录。是否2.2.3.10 储血冰箱内空气培养（无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落小于 8cfu/10min 或 200cfu/m3）按规定每月1 次，并有原始监测合格报告。是否2.2.3.11 有专用溶解冰冻血浆的 37恒温水浴箱。是否2.2.3.12 血液发出后受血者和供血者的血样保存于 2-6冰箱至少 7 天。是否2.2.4 紧急采血情况2.2.4.1 自行采血情况（若有，请标明紧急用血例数、总采血量）。是否具体情况：无 2.2.4.2 若有临时采集血液，在采集后 10 天内已向当地县级以上卫生行政部门报告。是否 2.2.4.3 对血液进行血比重、血型、抗-HIV、抗-HCV、梅毒、HbsAg、ALT、Hb 等检测。是否2.2.4.4 使用的采血器材符合相关要求。是否2.2.4.5 采血相关记录及标本按规定保存。是否2.2.4.6 无发生 HIV、HCV 感染或其他血源性感染事件。是否2.3 合理用血临床用血符合输血适应症(Hb100g/L、HCT30%、失血量600ml。抽查有输血的病历若干份核查。是否
