1、 项目名称 填写项目的全称申请单位 申请单位的全称（同公章一致）申请日期 递交申请日期中华人民共和国卫生部制建设项目卫生审查申请书中华人民共和国卫生监督文书项目名称及 编 号填写项目的全称（同封面一致）设计单位设计时所编的顺序号负 责 人 联系人 申请单位 同封面一致 经济性质 国有、集体、个体、合资、独资单位地址 申请单位的地址（详细 地址） 电话及邮编 工程地址 建设项目地址 工程起止 时间 工程开工和竣工的起止时间占地面积 总的土地面积 建筑面积 建设项目本身的建筑面积项目类别 新建、还是改、扩、续 建 设计单位 承担项目设计的单位全称建筑规模 填写项目建成后的生产 能力 总投资( 万元
2、) 项目的总投资建设用途 项目的用途申 报 材 料编 号 材 料 名 称 页 数指设计图纸和卫生专篇以及卫生监督机构要求的其他材料。材料要逐一编号登记。卫生设施：按建设项目用途应具备的卫生设施，逐项写明卫生设施。（如消毒设备、卫生间、通风设备、洗手消毒设施。垃圾箱等）申 请 单 位 公 章（公章或签章）年月日主 管 部 门 意 见申请单位的上级主管部门意见，无上级部门的可空白。（公章）年月日收 到 申 请 书 日 期年 月 日卫生监督人员 备 注：填写说明1、本申请书由建设项目单位填写后报卫生监督机构。2、填写时使用钢笔或毛笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无” 字填写。3、 “项目类别”一栏填写新建，改建、扩建、还是续建。4、 申请期间如遇变更建设项目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。5、 呈报申请书时，须提交下列材料：(1)建筑物的选址、环境情况。(2)设计图纸（地形图、总平面图、制面图、平面图、立面图、透视图） 。(3)卫生专篇。根据建设项目用途相应提供工业卫生专篇、食品卫生专篇、环境卫生专篇、放射卫生专篇、学校卫生专篇等。(4)卫生监督机构要求申报的其它材料。6、本申请书一式一份
