1、原发性支气管肺癌临床路径（2011 年版）一、原发性支气管肺癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为原发性支气管肺癌（ICD10：C34/D02.2）行肺局部切除/肺叶切除/ 全肺切除/开胸探 查术(ICD-10-CM-3:32.29/32.332.5)。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）， 2009 年 NCCN 非小细胞肺癌临床实践指南（中国版）（NCCN 指南中国版专家组）， 2009 年 NCCN 小细胞肺癌临床实践指南（NCCN 小细胞肺癌专家组）。1.临床表现：咳嗽、痰血、咯血、呼吸困难、Horner s征、上腔静脉压迫综合征、远
2、处转移引起的症状以及肺外非特异性表现（副癌综合征）等。2.辅助检查：（1）胸部影像学检查；（2）病理学检查：痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜活检、肺穿刺活检等确诊。3.评价肿瘤转移情况的相关检查：腹部CT或超声、肾上腺CT、头颅MRI或增强CT、ECT全身骨扫描、PETCT等。4.根据上述检查结果进行临床分期。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）， 2009 年 NCCN 非小细胞肺癌临床实践指南（中国版）（NCCN 指南中国版专家组）， 2009 年 NCCN 小细胞肺癌临床实践指南（NCCN 小细胞肺癌专家组）。1.非小细胞肺癌治疗原则。#
3、对 于一 线治 疗失败的患者，且有指征者，可以考 虑 靶向治疗，其中包括表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂或抗肿瘤新生血管 药物。2.晚期非小细胞肺癌治疗原则。推荐以化疗为主，放疗和手术治疗为辅的综合治疗以延长患者生存期。化疗有效者可化疗46个周期。治疗后进展的患者可改二线治疗。3.小细胞肺癌治疗原则。临床分期为期的小细胞肺癌，推荐肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术，术后仍为 pN0，推荐 46 周期的 EP 方案化疗；如为 pN+，推荐全身化疗同时加纵隔野的放射治疗。不适于期 期 a 期 b 期 期非小细胞肺癌 手术治疗，完全切除者，不推荐辅助化疗或辅助放疗手术，术后推荐辅助化疗1.手术后
4、化疗（或加放疗）2.化疗+放疗3.化疗+手术+化疗（或加放疗）4.靶向治疗#化、放疗为主，T4 中侵犯隆突气管手术或加放疗和化疗、合适者靶向治疗#化疗加支持治疗，姑息性放疗，合适者靶向治疗#手术的 I 期小细胞肺癌，推荐同期化放疗的治疗。和期小细胞肺癌，如果 PS2，推荐同期化放疗的治疗；如果由于合并症而致 PS2，首选化疗，必要时加上放射治疗。期小细胞肺癌，首选治疗模式为全身化疗，EP 方案为标准治疗方案；伊立替康+顺铂方案也是可选择的方案。（四）标准住院日为 814 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD10：C34/D02.2 原发性支气管肺癌疾病编码。2.有手术治疗指征需
5、外科治疗者，转入外科治疗路径。3.如患者一般情况较差，KPS 评分60（或 ZPS 评分2），不进入该临床路径。4.有明显影响原发性支气管肺癌常规治疗的情况，不进入该临床路径。5.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、肿瘤标志物检查；（3）肺功能、动脉血气分析、心电图、超声心动图；（4）影像学检查：胸片正侧位、胸部 CT（平扫增强扫描）、腹部超声或 CT、ECT 全身
6、骨扫描、头颅 MRI 或 CT。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）纤维支气管镜检查及相应的镜下治疗；（2）全身 PETCT。（七）治疗方案与药物选择。1.化疗方案。（1）非小细胞肺癌。1）GP 方案：吉西他滨 10001250mg/m2 静脉滴注第、天，顺铂75mg/m2 或卡铂 AUC=5 静脉滴注第 1 天，21 日为一周期。2）DP 方案：多西他赛 75mg/m静脉滴注第 1 天，顺铂 75mg/m或卡铂 AUC=5 静脉滴注第 1 天，21 日为一周期。3）NP 方案：长春瑞滨 25mg/m静推 10 分钟第 1、8 天，顺铂 80mg/m静滴第 1 天，21 日为一周期。4）T
7、P 方案：紫杉醇 175mg/m静滴 3 小时第 1 天，顺铂 75mg/m或卡铂 AUC=5 静滴第 1 天，21 日为一周期。5）PP 方案（非鳞癌）：培美曲塞 500mg/m静滴第 1 天，顺铂 75mg/m或卡铂 AUC=5 静滴第 1 天， 21 日为一周期。非小细胞肺癌二线化疗可选药物包括多西他赛与培美曲塞：多西他赛 75mg/m静滴第 1 天，21 日为一周期；或培美曲塞 500mg/m静滴第 1 天，21 日为一周期。（2）小细胞肺癌1）EP 方案：顺铂 80mg/m静滴第 1 天，依托泊苷 100mg/m静滴第1-3 天，21 天为一周期。2）IP 方案：伊立替康 60mg/
8、m静滴第 1、8、15 天，顺铂 60mg/m静滴第 1 天，28 日为一周期。3）CAV 方案：环磷酰胺 1000mg/m静推或静滴第 1 天，多柔比星 4050mg/m（或表柔比星 60mg/m）静推第 1 天，长春新碱1mg/m静推第 1 天，2128 日为一周期。小细胞肺癌的二线治疗：一线化疗后 3 个月内进展，二线化疗可选药物有托泊替康、异环磷酰胺、紫杉醇、多西他赛、吉西他滨；一线化疗后 3 个月后进展，二线化疗首选托泊替康单药或联合用药；6 个月后进展，选用初始治疗有效的方案。2.靶向治疗。非 小 细 胞 肺 癌 二 线 或 三 线 治 疗 可 选 用 吉 非 替 尼 或 厄 洛
9、替尼 。根 据 现 有 证 据 ，推 荐 在 有 EGFR 基 因 突 变 的 晚 期 非 小 细 胞肺 癌 中 一 线 使 用 吉 非 替 尼 或 厄 洛 替 尼 。目 前 用 于 非 小 细 胞 肺 癌的 靶 向 治 疗 还 包 括 抗 血 管 生 成 的 贝 伐 单 抗 、西 妥 昔 单 抗 等 。3.抗肿瘤药物毒副反应的防治。包括骨髓抑制、消化道反应、脏器损害、过敏反应、肾毒性及局部皮肤刺激的预防和处理。4.并发症及转移灶的综合治疗。（八）出院标准。1.生命体征平稳。2.没有需要继续住院处理的并发症。（九）变异及原因分析。1.有 影 响 肺 癌 治 疗 的 合 并 症 ，需 要 进 行
10、 相 关 的 诊 断 和 治 疗 。2.治 疗 过 程 中 出 现 并 发 症 和 /或 抗 肿 瘤 药 物 严 重 毒 副 反 应 。二、原发性支气管肺癌临床路径表单适用对象：第一诊断为原发性支气管肺癌（ICD-10：C34/D02.2）行肺 局 部 切 除 /肺 叶 切 除 /全 肺 切 除 /开 胸 探 查 术 (ICD-10-CM-3:32.29/32.3-32.5)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号或 ID号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：8 14天时间 住院第 13天 住院期间主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及检查申
11、请单 主管医师查房 初步确定诊疗方案 上级医师查房 评估辅助检查结果 选择化疗方案 根据病情需要，完成相关科室会诊 住院医师完成病程日志 签署化疗知情同意书、自费用品协议书、授权委托同意书重点医嘱长期医嘱： 呼吸科二级护理 普食临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查、肿瘤标志物检查 肺功能、动脉血气分析、心电图、超声心动图 影像学检查：胸片正侧位、胸部 CT、腹部超声或 CT、全身骨扫描、头颅 MRI或增强 CT PETCT、24 小时动态心电图、超声心动图等（必要时） 其他特殊医嘱长期医嘱： 呼吸科二级护理 普食临时医嘱： 预处理（视化疗方案）
12、 化疗药物 放疗（视病情、治疗方案） 对症处理 水化、利尿（视化疗方案） 化疗药物毒副反应的处理 其他特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 静脉取血 协助完成各项实验室检查及辅助检查 辅助戒烟 宣教 提醒患者化疗期间注意事项 观察疗效、各种药物作用和副作用病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间 出院前 13 天 住院第 8-14天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，治疗效果评估 进行病情评估 确定是否符合出院标准、是否出院 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房纪录 完成出院小结 向患者交待下次化疗（按疗程情况）的时间及出院后注意事项 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 呼吸内科护理常规 二/三级护理（根据病情）临时医嘱： 根据需要，复查有关检查 对症处理 放疗（视病情、治疗方案） 化疗药物毒副反应的处理 其他特殊医嘱出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 告知复诊计划，就医指征 帮助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名
