1、脑干占位性病变临床路径（2017 年版）一、脑干占位性病变临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为脑干占位性病变，包括脑干胶质瘤、海绵状血管瘤、血管母细胞瘤等（ICD-10: D43.103）行开颅脑干占位性病变切除术切除术（ICD-9-CM- 3：1.5913）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） ， 临床技术操作规范-神经外科分册 （中华医学会编著，人民军医出版社） ， 神经外科学 （人民卫生出版社） ， 现代神经外科学 （复旦大学出版社）1.临床表现：可有头痛、感觉或（和）运动障碍、颅神经功能障碍（如复视、吞咽困难、饮水呛咳等）等。2
2、.辅助检查：（1）脑干损害相应的症状和体征；（2）1 个月内头颅 MRI T1、T2 平扫加增强；（3）头颅 CT。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-神经外科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） ， 临床技术操作规范-神经外科分册 （中华医学会编著，人民军医出版社） ， 神经外科学 （人民卫生出版社） ， 现代神经外科学 （周良辅编著，复旦大学出版社）1.手术：开颅脑干占位性病变切除术。2.术后酌情行放射治疗。3.术后酌情行化学治疗（四）标准住院日为 10-14 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合脑干占位性病变。2.拟行开颅手术。3.当患者同时合并其他疾病时，但住院期间不需特
3、殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2-4 天。1.所必需的检查项目：（1）实验室检查：血常规、血型，尿常规，肝肾功能、血电解质、血糖，感染性疾病筛查，凝血功能；（2）心电图、胸部 X 线平片或 CT。（3）一个月以内的头颅 MRI 平扫和增强。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）头 CTA 或 MRA（2）头 MRI DTI（弥散张力成像）3.出现吞咽困难、饮水呛咳等情况的患者应在术前留置胃管（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照 抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发201543 号）选择用药。2.预防性用抗菌药物，时间为术前 30 分
4、钟。（八）手术日为入院第 3-5 天。1.麻醉方式：全麻。2.手术方式：开颅脑干占位性病变切除术。3.手术内置物：（1）硬脑膜修补片；（2）颅骨固定或修补材料（良性占位性病变） 。4.术中用药：抗菌药物、激素、止血剂、脱水药。5.输血：视术中情况决定。6.病理：快速冰冻（视情况而定） ，石蜡切片。（九）术后住院恢复 7-10 天。1.必须复查的检查项目：头颅 CT2.根据情况可选的检查项目：头颅 MRI3.术后常用药：抗菌药物，止血药物，视病情使用化痰、抑酸等药物（十）出院标准。1、生命征平稳。2.切口愈合良好：切口无感染，无皮下积液（或门诊可以处理的少量积液） 。3.无发热，无脑脊液伤口漏。
5、（十一）变异及原因分析。1.根据患者病情，安排相应的术前检查，可能延长住院时间，增加治疗费用。2.开颅手术切除一般作为首选的治疗方法。开颅活检或者穿刺活检作为选择方案，根据占位病变的预估性质、位置、大小、病人的一般状况、手术医生的经验和习惯以及家属对手术效果的预期等决定。3.下列情况可考虑放射治疗：（1）手术后残留；（ 2）病理性质提示恶性肿瘤，如胶质瘤；（3）病人体质差或合并有其他系统疾病不能耐受手术者；（4 ）病人或家属对手术风险有顾虑，拒绝手术。4.术后病理性质提示胶质瘤，可按照颅内胶质瘤的化疗规范实施化疗。5.术后出现严重脑干反应的患者或者自主呼吸等生命征不稳定的患者，需要增加重症监护
6、病房滞留时间，从而延长出院天数，增加治疗费用。6.术后随访，包括神经系统检查和影像学检查。二、脑干占位性病变的临床路径表单适用对象：第一诊断为脑干占位性病变，包括脑干胶质瘤、海绵状血管瘤、血管母细胞瘤等（ICD-10:D43.103） 行开颅脑干占位性病变切除术切除术（ICD-9-CM-3：1.5913）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-14 天时间 住院第 1 天 住院第 2-3 天 住院第 3-5 天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房 术前评估 初步确定手术方式和日
7、期 完成术前准备与术前评估，完成术前小结，术前讨论记录，上级医师查房记录 根据患者病情确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 术前有吞咽功能障碍、饮水呛咳等情况的患者可酌情留置胃管 向患者和家属交待病情，签署手术同意书，自费协议书，输血同意书，委托书 向患者和家属交代围手术期注意事项 实施手术 完成手术记录 完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代手术过程情况及注意事项重点医嘱长期医嘱： 二级护理 饮食（普食/糖尿病饮食/其他）临时医嘱： 化验检查（血尿常规，血型，肝肾功能+电解质+ 血糖，感染性疾病筛查，凝血功能）心电图，胸片 1 个月内的头颅磁共振T1,T2 平扫加强化 肺功能、超声
8、心动（视患者情况而定）长期医嘱： 二级护理 饮食（普食/糖尿病饮食/其他） 患者既往基础用药临时医嘱： 术前医嘱：常规明日全麻下行开颅脑干占位性病变切除术/活检术 术前禁食水 一次性导尿包 其他特殊医嘱长期医嘱： 有吞咽功能障碍、饮水呛咳等情况的患者鼻饲流质 氧气吸入，心电监护 记 24 小时出入量 补液 静脉抗菌药物（24 小时） 静脉止血药物 控制血压和血糖 必要时抑酸治疗（预防应激性溃疡药物） 必要时化痰治疗临时医嘱： 镇痛，止吐 查血常规，电解质，血气等，酌情对症处理 头颅 CT：肿瘤切除情况，除外颅内出血、硬脑膜外血肿等（酌情） 肺部 CT（酌情） 其他特殊医嘱主要护理工作 介绍病房
9、环境，设施和设备 入院护理评估 宣教，备皮等术前准备 提醒患者明晨禁食水 随时观察患者病情变 术后心理和生活护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第 5-7 天（术后第 1-2 天）住院第 6-13 天（术后第 3-9 天）至住院第 10-14 天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，观察病情变化 完成常规病历书写 注意意识状态、体温、尿量等，注意水电解质平衡，予对症处理 对于严重脑干功能障碍或者生命征不稳定的患者，继续重症监护 上级医师查房，观察病情变化 完成常规病历书写 注意意识状态、体温、尿量等，注意水电解质平衡，予对症
10、处理 对于严重脑干功能障碍或者生命征不稳定的患者，继续重症监护，待情况稳定后转回普通病房 上级医师查房，评估切口愈合情况，有无手术并发症，判断病变切除情况，是否需要进一步放射治疗，能否出院 完成出院记录、病历首页、出院证明等 向患者交代出院注意事项：复诊时间、地点、检查项 与家属交待手术情况、沟通病情 与家属交待手术情况、沟通病情目、紧急情况时的处理 将随访表和注意事项交患者重点医嘱长期医嘱： 特级护理（监护室患者） I 级护理 流质 鼻饲流质（吞咽功能障碍患者） 必要时应用抑酸药（预防应激性溃疡） 必要时化痰治疗 抗菌药物应用 1 天 控制血压和血糖临时医嘱： 查血常规，电解质，血气等，酌情对症处理 头颅 CT（酌情） 肺部 CT（酌情）长期医嘱： 半流质 鼻饲流质（吞咽功能障碍患者） 必要时应用抑酸药预防应激性溃疡 必要时化痰治疗 无感染患者停用抗菌药物 控制血压和血糖等内科用药（口服）临时医嘱： 伤口拆线（7 天） 头颅 CT（酌情） 肺部 CT（酌情） 头颅 MRI 增强（酌情）出院医嘱： 出院带药 放疗（酌情） 化疗（酌情）主要护理工作 随时观察患者情况 术后心理与生活护理 重症护理 随时观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名
