1、食品经营许可证核发申请表经营者名称 王 XX 单位名称 惠州市 XX 餐饮服务有限公司社会信用代码（身份证号码） 91441300XXXXXXXXXX 组织机构代码 住 所 惠州 市 仲恺高新 县（区） XX 乡（镇/街道） XX 村 XX 门牌号码固 定 资 产 经营场所使用面积（） 3XX经营场所 惠州 市 仲恺高新 县（区） XX 乡（镇/街道） XX 村 XX 门牌号码仓库地址（如有）省 市 县（区） 乡（镇/街道） 村门牌号码经济性质 企业 个体工商户 农民专业合作社 其它国有全资 集体全资 股份合作 有限责任（公司） 股份有限（公司） 私有 其他内资 内地与港澳台合资 内地与港澳台
2、合作 中外合资 中外合作 外资 个体工商户 其他 基本信息邮政编码 E-mail姓名 王 XX 性别 男 民族 汉职务 法人 固定电话 0752-26XXXXX移动电话138XXXXXXXX证件类型 身份证 证件号 44132219XXXXXXXXXX法定代表人（负责人）情况户籍登记住址 惠州 市 仲恺高新 县（区） XX 乡（镇/街道） XX 村 XX 门牌号码职工总数 XX 从业人员数 XX持健康合格证明人数XX 卫生知识培训合格人数 XX食品安全管理人员 陈 XX应体检人数（人） XX食品安全专业技术人员 联系手机 人员信息是否邮寄证件 是食品销售经营者 商场超市 便利店 食杂店 食品贸
3、易商 食品自动售货销售商 网络食品销售商 药店兼营 食品销售连锁企业总部 专卖店主体业态餐饮服务经营者 大型餐馆 中型餐馆 小型餐馆 中央厨房 集体用餐配送单位 小餐饮 饮品店 糕点店 餐饮服务连锁企业总部 餐饮管理企业 单位食堂 学校食堂 托幼机构食堂 养老机构食堂 职工食堂 工地食堂 其他食堂备注：是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，否；网络经营类型：自建网站 （网址）；第三方网站 。 预包装食品销售 含预包装冷藏冷冻食品 不含预包装冷藏冷冻食品 散装食品销售 含散装冷藏冷冻食品 不含散装冷藏冷冻食品 含散装熟食 不含散装熟食 特殊食品销售 保健食品 特殊医学
4、用途配方食品 婴幼儿配方乳粉 其他婴幼儿配方食品 其他类食品销售 具体品种： 热食类食品制售 冷食类食品制售 含烧卤熟肉 不含烧卤熟肉 生食类食品制售 糕点类食品制售 含裱花蛋糕 不含裱花蛋糕 自制饮品制售 含自酿酒 不含自酿酒 其他类食品制售 具体品种：经营项目 食品经营管理姓名 性别 学历 户籍登记住址 证件类型 证件号 职务 联系电话陈XX男 本科 惠州仲恺 身份证 44132219XXXXXXXXXX管理人员 138XXXXXXXX食品安全管理人员信息食品安全专业技术人员信息序号 姓名 性别证件类型证件号 职务或岗位联系电话健康证明编号有效期健康证明发证单位1 李 XX2从 业 人员
5、情 况登 记.序号 食品经营许可 证编号 经营者名称 经营场所地址 负责人 联系方式 备注中央厨房配送门店名单备案食品经营管理单位下属门店名单备案序号 产品名称 中药材原料配方凉茶中药材原料清单备案序号 设施设备名称 数量 位置 备注1 冰箱 5 XXXXX2 消毒柜 2 XXXXX34.食品安全设施设备登记申请副本数（份）0 有效期（年） 5场所建筑面积 建筑结构使用层数（地上/地下）消防安全检查 场所性质公共娱乐场所：影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所 舞厅、卡拉厅具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所 游艺、游乐场所保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所 其他宾馆、饭店 商
6、场 集贸市场 客运车站候车室客运码头候船厅 民用机场航站楼 体育场馆 会堂 其他名称 建筑面积场所所在建筑情况建筑层数（地上/地下）建筑高度依法通过消防验收 文 号： 依法进行竣工验收消防备案 文 号：消防验收/备案情况其他情况：现有消防设施：（根据实际情况勾选）火灾自动报警系统 自动喷水灭火系统 气体灭火系统 泡沫灭火系统机械防烟系统 机械排烟系统 消防控制室 室内消火栓室外消火栓 消防电梯 应急广播 应急照明疏散指示标志 其他消防设施：其他消防设备：安全出口 数量： 灭火器 种类、型号和数量：申请许可类型 新证 延续 变更 补办 注销原卫生许可证号公共场所卫生许可（仅适用于面积在10000
7、平方米以上或使用中央空调的超市的食品经营许可证核发）竣工验收认可证书号申请许可项目住 宿 场 所： 宾馆 酒店 旅店 招待所 度假村沐 浴 场 所： 公共浴室（含桑拿、浴室、洗浴中心、足浴、温泉浴、SPA 休闲中心）美 容 美 发 场 所： 理发店 美容店（含美甲店，不含医疗美容） 文 化 娱 乐 场 所： 影剧院 歌舞厅 音乐厅 录像厅 卡拉 OK 游艺厅（室） 体 育 场 所： 游泳场（馆） 健身室文 化 交 流 场 所： 展览馆 博物馆 美术馆 图书馆购 物 场 所： 商场 超市 书店公共交通等候场所 ： 候车（含地铁）室 候船室卫生设施： 1 通风系统：空调：集中空调 分体空调 无空调
8、新风系统 抽风系统 排、送风扇 对外窗户2 布草间：独立布草间 布草保洁柜 布草数量（ 个）满足需求3 洗消间：独立洗消间 专用三级洗消池 消毒柜 紫外线灯 杯具保洁柜 杯具数量（ 个）满足需求 一次性杯具 一次性拖鞋4 公共浴室：男、女分区 休息室 更衣室 更衣柜 淋浴区 干、湿蒸区5 果盆制作间：预进间 水果洗涤间 水果制作间 紫外线灯 传递窗洗手消毒设施 专用工具洗消设施 人流、物流分开6 游泳场所：更衣室 淋浴室 强制通过式淋浴装置 强制通过式浸脚池 急救室水质循环净化消毒设备 补充新水系统 水质检测设备 警示标识7 卫生间：公共卫生间 男、女分设 厕所为水冲式 洗手设施 独立机械排风装置8 饮用水：集中式供水（市政供水自建设施供水分质供水） 二次供水 分散式供水水质符合生活饮用水水质卫生标准 二次供水有完善的水源卫生防护设施9 卫生设施数量：布草间 间 洗消间 间 储藏间 间 工作间 间 洗衣房 间更衣室 间 回收间 间 烫染间 间 急救室 间 工作车 部果盆制作间 间 公共卫生间 间 公共浴室 间10 其他：禁烟标志 禁烟劝阻员 吸烟区 个，室内 室外
