1、1计划生育技术服务机构设置申请表申请单位：XX 县人口计生局拟设置机构：县计划生育服务站地址：县路号拟设机构的名称：县计划生育服务站选址：县路号 建设用地总面积平方米（亩）所有制形式：全额拨款事业单位拟设床位：XX 张拟开展服务项目：（1）妇科检查及查环、查孕、查病（2）放置、取出宫内节育器术；（3）早期人工终止妊娠术（4）输卵管绝育术和输精管绝育术；（5）输卵管绝育术和输精管绝育术后的复通术；（6）中期妊娠引产术；（7）皮下埋植缓释系统避孕技术；（8）避孕药具不良反应的诊断、治疗；出生缺陷干预、优生优育咨询和指导；艾滋病、性病防治知识的宣传、咨询和指导；围绕生育、节育、不育开展相关生殖保健服
2、务；资金来源及投资总额：财政拨款，总额万元注册资金：万元其他提交文件目录：(1)计划生育技术服务机构设置申请表(2) 设置可行性研究报告(3) 选址报告(4) 建筑设计平面图申请单位：县卫生和计划生育局 （章）XX 年 XX 月 XX 日2计划生育技术服务机构设置批准书批准文号： 字（ ）第 号县卫生和计生育局：经核准同意按照下列事项设置计划生育技术服务机构：名 称：县计划生育服务站选 址：县路号床位数：XX 张服务项目：（1）妇科检查及查环、查孕、查病（2）放置、取出宫内节育器术；（3）早期人工终止妊娠术（4）输卵管绝育术和输精管绝育术；（5）输卵管绝育术和输精管绝育术后的复通术（6）中期妊
3、娠引产术；（7）皮下埋植缓释系统避孕技术（8）避孕药具不良反应的诊断、治疗；出生缺陷干预、优生优育咨询和指导；艾滋病、性病防治知识的宣传、咨询和指导；围绕生育、节育、不育开展相关生殖保健服务；投资总额：万元注册资金：万元其 他：本批准书有效期至 XX 年 XX 月 XX 日止。批准机关：县卫生和计划生育局 （章）3XX 年 XX 月 XX 日编号： 县卫生计生部门填写 计划生育技术服务机构执业许可申 请 表申 请 单 位 名 称：县计划生育服务站 所 有 制 性 质： 全额拨款事业单位 上 级 主 管 部 门： 县卫生计划生育局 地 址： 县路号 联 系 电 话： 中华人民共和国国家人口和计划
4、生育委员会制4填表说明1、本表由申请 计划生育技术服务机构执业许可证的单位逐项填写，报发证部门审批。2 、本表的受理机关和发证部门指市（地、州）级以上计划生育行政部门。3、“一般情况”中批准文号指设置计划生育技术服务机构批准书的批准文号。4、“法定代表人”指代表经过法定程序取得法人资格的组织行使职权的负责人。5 、“主要负责人”指主持人机构工作的负责人。6 、“设备情况”的第二部分所指的主要器械和设备是指与所开展的计划生育技术服务项目有关的设备和主要器械各种节育手术包可只列“套”数，不需详细开列具体器械。7、“人员情况”中“取得何种资格证书，包括执业医师、执业助理医师、执业药师、护士、乡村医生
5、及计划生育技术服务合格证书等，如一人取得两个及以上的证书，请逐项填写。8 、“上级主管部门”指申请机构的直接上级主管部门。9 、评审及审查意见，要求评审或审查成员逐一签字。10 、本表中凡有“其它”栏的，均应填写具体内容或项目。5一、 一般情况单 位 名 称（全 称）县计划生育服务站批 准 文 号 字（ ）第 号地 址 县路号邮 政 编 码 电 话 所有制形式 全额拨款事业单位上级主管部门 县人口计生局姓 名 陈 性 别 女出生年月 1965.03 专 业 妇产科职 务 服务站站长 技术职称 副高法定代表人最高学历 硕士研究生姓 名 陈 性 别 女出生年月 1965.03 专 业 妇产科职 务
6、 服务站站长 技术职称 副高主要负责人最高学历 硕士研究生6二、房屋、科室、床位情况：占地面积 1000 平方米工作用房建筑面积2800 平方米其中业务用房面积2500 平方米手术室建筑面积200 平方米工作用房系 自建 划拨 租用 其它床 位 数 XX固定资产及流动资金固定资产 万元 流动资金 万元设置科室（科室名称）设侯诊大厅、导医/咨询台、男、女诊室、妇检室、男、女治疗室、观察室、检验室/生化检验室、B 超、乳透室、心电图室、阴道镜检查室、药房、收费室、消毒供应室、咨询室、人口学校、节育手术室、引产室、男、女结扎手术室、康复室、药具室、药具库、洗衣房、档案室、医护办公室、站长室、财务室、
7、视听室、计算机室、配电房。三、设备情况：（一）基本设备情况名 称 数 量 名 称 数 量l 、手术床（张） 5 7 、电动吸引器（台）52 、四孔以上无影灯（台）5 8 、脚踏吸引器（台）373、手术器械台（台） 10 9 、高压消毒锅（台）24 、输氧设备（套） 20 10 、急救车（辆） 25 、B 型超声诊断仪4 11 、康复床（张） 256 、显微镜（台） 5 12 、麻醉机（台） 2（二）主要器械和设备名 称 数 量 型 号 价 值壁挂式全科诊断系统2 URIT-7000 元8（可续页）五、申报服务项目（打 ） l 、计划生育技术指导、咨询和随访2 、避孕药具服务3 、避孕和节育的医
8、学检查4 、放置宫内节育器（IUD ） 5 、取出宫内节育器（IUD ）6 、人工流产术( l )负压吸宫术( 2 )钳刮术( 3 )米非司酮药物流产术( 4 )其它7 、输精管绝育术：( l )输精管结扎术( 2 )输精管粘堵术( 3 )其它8 、输卵管绝育术：( l )输卵管粘堵术( 2 )腹腔镜输卵管结扎术( 3 )其它9 、引产术：( l )利凡诺羊膜腔内引产术( 2 )水囊引产术( 3 )其它910 、轴精管复通术：11 、输卵管复通术12 、皮下埋植避孕术( l )左炔诺孕酮皮下埋植( 2 )其它13 、不育症诊治14 、计划生育手术并发症和药具不良反应诊治15 、其它生殖保健服务项目10l 、机构设置批文 字（ ）第 号2 、其他：计划生育技术服务机构法定代表人和主要负责人、科室负责人及主要技术骨干名录和有关资格证书、执业证书、任职履历证明复印件；提交的有关证件（或复印件）清单主管部门意见同意上报。负责人：廖 （部门印章）2008 年 8 月 7 日发证部门材料审 查 意 见申报材料完整。负责人：黄 （部门印章）2008 年 8 月 8 日
