1、 1 漳州市城乡居民基本医疗保障市级统筹实施办法第一章 总 则第一条 为建立全市统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称“ 城 乡居民医保 ”）制度， 实现城乡居民公平享有基本医 疗保险权益，促进社会公平正义，根据中华人民共和国社会保险法、国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见（国发20163 号）和 福建省医 疗保障管理委 员会办公室 财政厅 民政厅关于全面推进城乡居民基本医疗保险制度建设的实施意见（闽医保办 201751 号）等文件精神，结 合我市实际，制定本实施办法。第二条 实施全市统一的基本医疗保障制度，有利于发挥医保的基础性作用，实现医疗保障更加公平，管理服务更加规范，资源利用更加
2、有效，促进全民医保体系持续健康发展。第三条 城镇居民医保和新农合制度并轨整合，建立统一的城乡居民基本医保制度，在全市范围内实行“六统一” ，即：覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理相统一，并同步建立统一的城乡居民大病保险和城乡医疗救助制度，实行市级统筹、垂直管理、立足基本、保障公平、以收定支、收支平衡、略有结余。第四条 市医疗保障管理局（以下 简 称“ 市医保局”）主管城 2 乡居民医保工作，负责制定城乡居民医保相关配套政策，管理、监督和指导行政区域内城乡居民医保工作。编办、发改、财政、卫计、教育、公安、民政、审计、残联、扶贫等部门按照各自的工作职责，共同做好城乡居民医保
3、工作。市医疗保障基金管理中心（以下简称“市医保中心” ）及所属各县（市、区）管理部负责本行政区域内城乡居民医保经办服务工作。各县（市、区）政府，乡镇、村委会（社区）具体负责行政区域内城乡居民医保的相关工作。第二章 统一覆盖范围第五条 城乡居民医保制度覆盖包括现行城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员,即城镇职工基本医疗保险参保人员以外的本市户籍城乡居民，中小学校(含幼儿园、托儿所)学生，在本市就读的大中专院校(含职业高中)学生，原经省政府同意纳入当地新农合保障范围的驻县（市、区）武警官兵，在漳州长期居住（一年以上）的非从业的港澳台，以及持有居住证（有效期内）的未稳定就业人员，可根据自愿原则，
4、参加城乡居民医保。第六条 符合 参 保 条 件 的 城 乡 居 民 ，首 次 参 保 缴 费 ，可 根 据 自愿 原 则 ，凭 有 效 身 份 证 件 ，采 取 集 体 、家 庭 、个 人 等 多 种 方 式 到 当 地经 办 机 构 办 理 参 保 登 记 缴 费 ，坚 持 应 保 尽 保 ，避 免 重 复 参 保 。第七条 城乡居民参保缴费原则上实行属地管理，按下列程 3 序办理:（一）各县(市、区) 城乡居民向户籍所在村（居）委会申请参保登记并缴纳个人费用；大中专在校学生向所在学校申请参保登记并缴纳个人费用;武警中队在市医保中心和各县（市、区）管理部缴纳个人费用；非从业的港澳台人员向所在
5、地居委会（社区）申请参保登记并缴纳个人费用。（二）城乡居民参保信息，由市医保中心、县(市、区)管理部根据个人缴费情况，负责录入到城乡居民医保业务系统，并给予校对准确。（三）具有本市户籍的特困人员、城乡低保对象、建档立卡的贫困人口、重点优抚对象（含革命“五老 ”人员）、计划生育特殊家庭成员、持第二代残疾人证的重度残疾人、孤儿属个人缴费免缴对象的，由所在县（市、区）相关部门会同财政部门提供免缴对象名单，由县( 市、区)财政承担其个人缴纳费用。第三章 统一筹资政策第八条 城乡居民医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。年度筹资标准和财政补助不低于国家和省规定的标准，其中财政补助应当不低于国家确定
6、的标准。由市医保局会同财政局按照上级规定及收支平衡的原则进行动态调整，报市政府同意后于每年缴费期公布，全市统一执行。第九条 城乡居民医保个人缴费，在统筹区内不区分未成 4 年与成年人，实行标准一致。鼓励集体、单位或其他社会经济组织对困难城乡居民个人缴费给予资助。第十条 在漳州长期居住（一年以上）的非从业的港澳台人员，其政府补助部分统一由当地政府先行全部承担，与上级财政结算后按实际结算执行。第十一条 城乡居民医保按年度参保缴费。每年的 9 月 1日至 12 月 31 日为集中参保缴费期。1 月 1 日后参保或补缴（不含医疗救助第一类、第二类对象），个人缴费和政府补助全部费用由个人承担，自缴交款项
7、之日起待遇等待期为 50 天（不含医疗救助第一类、第二类对象）后享受医疗保险待遇。新生儿按第十二条执行。第十二条 在一个医疗保险结算年度内，新生儿出生在 90天内办理当年参保缴费手续的，按照本年度缴费标准缴费，从出生之日起享受当年医疗保险待遇；在出生 90 天后办理当年参保缴费手续的，按照本年度缴费标准缴费，从缴费后次日起享受当年医疗保险待遇。第十三条 城乡居民大病保险费根据国家和省相关规定，从基本医疗保险基金中按一定额度划拨，参保人员个人不另加缴费。城乡医疗救助资金按规定由各级政府财政承担。第四章 统一保障待遇第十四条 城乡居民医保的各项医疗待遇，按照以收定支 5 的原 则 ，根 据 漳 州
8、 市 经 济 社 会 发 展 水 平 和 城 乡 居 民 医 保 基 金 收 支 实际 情 况 ，由 市 医 保 局 会 同 财 政 局 按 照 国 家 和 省 有 关 规 定 确 定 和 调 整 。第十五条 城乡居民医保参保人员按照本办法规定享受普通门诊医疗待遇、门诊特殊病种医疗待遇、住院医疗待遇、生育分娩医疗待遇、大病保险医疗待遇。第十六条 城乡居民参保对象符合统筹基金支付范围的住院费用和门诊特殊病种费用每次达到起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按规定从统筹基金中支付，个人按一定比例分担。第十七条 城乡居民普通门诊待遇：参保人员在政府举办的基层医疗机构（含村卫生所）就诊发生的普通门诊医
9、药费用，纳入城乡居民医保基金支付范围。普通门诊不设起付线，按照 70%的比例予以补偿，单次补偿封顶 50 元，一个自然年度内门诊医药费最高补偿限额每人 400 元。村卫生所可与所在乡镇卫生院或社区卫生服务中心共用限额，乡镇卫生院或社区卫生服务中心负责监督管理。第十八条 城乡居民住院医疗待遇：城乡居民在定点医疗机构诊治发生的符合城乡居民医保基金支付范围的住院医疗费用，补偿标准如下：机构级别 起付线（元） 补偿比例乡级 0 300元以下 78%，300 元以上 90%县级 300 600元以下 75%，600 元以上 85% 6 1.参保的外出务工、城乡劳动力转移就业人员到参保县（市、区）医保经办
10、机构办理异地登记手续后，各项待遇执行市内相关规定。2.城乡居民因病情需要转出漳州市外治疗（含参保对象外出时在漳州市域外急诊住院）未实时刷卡结算的先由个人垫付医疗费，报销时须携带社会保障卡、居民身份证、总费用明细清单、出院小结、转外就医住院核对表等全套材料，到本行政区域内（市医保中心或各县（市、区）管理部）办理费用报销。第十九条 城乡居民门诊特殊病种医疗待遇：城乡居民门诊特殊病种为 26 大病类（35 个病种），报销起付线统一为 300 元，除恶性肿瘤( 含白血病，化学治疗和放射治疗)、重症尿毒症透析、器官移植抗排异反应、重性精神病、血友病、儿童听力障碍、危重病抢救 7 种门诊特殊病与住院共用封
11、顶线，其他特殊病种分别设有封顶线。限额标准和调整由市医保局根据基金运行情况适时调整。具体按照漳州市城乡居民医疗保险门诊特殊病种市级统筹实施办法（附件 1）执行。第二十条 生育医疗费用待遇：住院分娩实行按病种收（付）费管理，分普通住院分娩和剖腹产，补偿标准统一按 65%比例(乡镇卫生院、社区卫生服务中心按 70%)支付。在非基本医疗保险定点医疗机构住院分娩的医疗费不予支付。市级 800 63%漳州市以外 1100 55%说明 在本市范围内各县（市、区）住院起付线、补偿比例均相同。 7 第二十一条 精神病医院按床日收（付）费，市级医院按照每人每床日不高于120元，县级医院按照每人每床日不高于90元
12、，报销比例统一按床日收（付）标准的95%。第二十二条 一个自然年度内，城乡居民医保政策规定范围内的住院医疗费、门诊特殊病种医疗费之和累计最高支付限额为 10 万元。第二十三条 属下列情形之一的，不纳入城乡居民医疗保险统筹基金支付范围：（一）应当由工伤保险基金支付的；（二 ）应 当 由 第 三 人 负 担 的 ，打 架 斗 殴 、交 通 事 故 、医 疗 事 故 ；（三）应当由公共卫生负担的；（四）自杀、自残（精神病患者除外）、醉酒、吸毒及其他因违法犯罪或违反治安管理处罚法所发生的医疗费用；（五）镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、美容治疗、整容和矫形手术、气功、保健、康复（部分已纳入除外）等发生
13、的医疗费用；（六）在境外（含港澳台地区）就医的；（七）因重大疫情、灾情和爆发性、流行性传染疾病以及自然灾害等突发公共事件所造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费，由市人民政府统筹研究解决；（八）其他不属于医保基金支付范围的医疗费用。 8 第五章 统一医保目录第二十四条 城乡居民医保按照国家医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则。第二十五条 城乡居民医保的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围按照城镇职工基本医疗保险的基本医疗保险药品目录基本医疗保险诊疗目录基本医疗保险医疗服务设施标准目录及其支付标准等有关规定执行。国家或省里有新规定从其规
14、定。第六章 统一定点管理第二十六条 城乡 居民医保定点医疗机构，按照“先纳入、后规范”的原 则。将原城 镇居民医保和新 农合定点医疗机构，整体纳入漳州市基本医疗保险定点服务协议管理范围，实行统一管理、统一结算。第二十七条 城乡居民医保定点医疗机构实行分级管理、分级负责。市医保中心负责市本级医疗机构申请受理、评估确定、协议签订、协议履行情况、日常监督管理，负责各县（市、区）管理部上报定点医疗机构资质确定，对全市定点医疗机构日常监督及指导管理部做好协议管理工作；各县（市、区）管理部负责行政区域内医疗机构申请受理、组织评估、协议签订、日常监督管 9 理等工作。第二十八条 市医保局根据社会保障法等相关
15、法律法规要求，定期不定期组织对医保经办机构和定点服务机构执行医疗保险政策法规、履行定点服务协议的管理监督及医保各项制度贯彻落实等情况进行监督检查。第二十九条 漳州市医保局根据本实施办法制定漳州市基本医疗保险定点服务机构管理办法印发执行。市医保中心、各县（市、区）管理部，按照行政管理部门制定实施办法要求，建立健全考核评价机制和动态准入、退出机制，强化定点医疗机构的管理。第七章 统一基金管理第三十条 城乡居民医保基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。全市城乡居民基本医疗保险基金由市医保局统筹管理，市医保中心负责全市城乡居民基本医疗保险基金的征收、支付和核算管理，并建立健全预
16、决算制度、财务会计制度和内部控制制度。第三十一条 城乡居民医保基金实行市级统筹和财政专户管理。原城镇居民医保、新农合基金合并为城乡居民医保基金，在市财政部门和市医保中心分别设立城乡居民医保基金财政专户、收入户、支出户，县级不再保留财政专户、收入分户和支出户。市医保中心各管理部设置城乡居民医保基金收入户分户，用 10 于归集各管理部城乡居民医保基金个人缴费收入。第三十二条 城乡居民医保基金由市统收统支。政府补助部分直接缴入城乡居民基本医疗保险基金市级财政专户，个人缴费部分按属地先缴入收入分户，由收入户汇缴后上缴市财政专户；基金支付由市财政专户拨付到市医保中心支出户，由市医保中心支出户直接与统筹区
17、域内定点医疗机构直接结算或直接支付参保人员。市医保中心根据本实施办法制定城乡居民医保基金结算办法，报经市医保局和财政局同意后执行。第三十三条 正常缴费期内的个人缴费收入，各收入分户应于缴费期结束后5个工作日内，将缴费上缴市级医保基金财政专户，缴费期结束后，各收入分户收到的个人缴费，应于2个工作日内上缴市级收入户。第三十四条 省级对市县的城乡居民医保财政补助资金下达至设区市，由设区市统一拨入市财政专户。县级财政应配套补助资金由市级财政先行代垫，年终通过上下级结算方式上解市级财政。设区市财政部门应及时将本级和县级财政配套补助资金拨入市财政专户。市医保中心根据参保缴费登记情况，及时清算核对基金（个人缴费及政府补助）归集解缴情况，确保准确无误。第三十五条 医保经办机构应当定期向社会公开基金的收
