1、中国高血压防治指南 2010中国高血压防治指南修订委员会摘要：2010 年中国高血压防治指南是在 1999 年和 2005 年版本基础上修订的，由高血压联盟（中国）和国家心血管病中心组织近百位专家，包括心内科、肾脏科、神经科、老年科和内分泌科等学科专家多次讨论编撰而成。过去几十年来，我国人群高血压患病率呈增长态势。2002 年全国调查结果显示，我国成人高血压患病率为 18.8%。与 1991 年比较，高血压知晓率、治疗率和控制率有所改善，但与发达国家比较仍然处于较低水平。有些社区高血压管理后的控制率超过 60%。农村脑卒中死亡率呈增长态势；城市中老年人群高血压主要并发症脑卒中死亡率呈逐渐下降趋
2、势，但在年轻人群中却是增加的。高血压是一种“ 心血管综合征”防治策略应当基于心血管总体危险的评估（危险因素、靶器官损害、伴随临床疾患） 。一般高血压患者的降压目标是12g/d 3。在盐与血压的国际协作研究中，反映膳食钠、钾量的 24 h 尿钠/钾，我国人群在 6 以上，而西方人群仅为 23。1.3.2 超重和肥胖 身体脂肪含量与血压水平呈正相关。人群中体质量指数（body mass index，BMI ）与血压水平呈正相关，BMI 每增加 3 kg/m2，4 年内发生高血压的风险，男性增加 50%，女性增加 57%。我国 24 万成人随访资料的汇总分析显示， BMI24 kg/m2 者发生高血
3、压的风险是体质量正常者的 34 倍。身体脂肪的分布与高血压发生也有关。腹部脂肪聚集越多，血压水平就越高。腰围90（男性）或85cm （女性） ，发生高血压的风险是腰围正常者的 4 倍以上。随着我国社会经济发展和生活水平提高，人群中超重和肥胖的比例与人数均明显增加。在城市中年人群中，超重者的比例已达到 25% 30%。超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。1.3.3 饮酒 过量饮酒也是高血压发病的危险因素，人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。虽然少量饮酒后短时间内血压会有所下降，但长期少量饮酒可使血压轻度升高；过量饮酒则使血压明显升高。如果每天平均饮酒3 个标准杯（1 个标准杯
4、相当于 12 g 酒精） ，收缩压与舒张压分别平均升高 3. 5 与 2. 1 mm Hg，且血压上升幅度随着饮酒量增加而增大 4。在我国饮酒人数众多，部分男性高血压患者有长期饮酒嗜好和饮烈度酒的习惯，应重视长期过量饮酒对血压和高血压发生的影响。饮酒还会降低降压治疗的效果，而过量饮酒可诱发脑出血或心肌梗死。1.3.4 精神紧张 长期精神过度紧张也是高血压发病的危险因素，长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加。1.3.5 其他危险因素 高血压发病的其他危险因素包括年龄、高血压家族史、缺乏体力活动等。除了高血压外，心血管病危险因素还包括吸烟、血脂异常、糖尿病和肥胖等。1.4 我国高血压患者
5、的知晓率、治疗率和控制率 高血压患者知晓率、治疗率和控制率是反映高血压防治状况的重要指标。根据我国 2 次较大规模高血压患者知晓率、治疗率和控制率抽样调查（表 2）以及 15 组人群 1992-2005 年期间 3 次调查的变化（表 3） 5-7，我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率较低。近年来，经过全社会的共同努力，高血压知晓率、治疗率和控制率有明显提高，但仍分别低于 50%、40% 和 10%。农村低于城市；男性低于女性；经济欠发达地区低于较发达地区。表 2 我国 30 省市高血压患者知晓率、治疗率和控制率 2 次调查结果年份 年龄（岁） 调查人数 高血压人数 知晓率（%） 治疗率（
6、% ） 控制率（% ）1991 15 950356 129039 26.3 12.1 2.82002 18 272023 51140 30.2 24.7 6.1表 3 1992-2005 年我国 15 组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化（%）调查年份 知晓率 治疗率 控制率 治疗者控制率1992-1994 32.4 22.6 2.8 12.21998 5.2 19.22004-2005 48.4 38.5 9.5 24.02 高血压与心血管病风险要点 3：高血压与心血管病风险无论采用哪种测量方法，诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正
7、相关。与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。目前，冠心病事件有上升趋势，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。2.1 血压与心血管事件的关系 血压水平与心血管病发病和死亡的风险之间存在密切的因果关系。在全球 61 个人群（约 100 万人，40-89 岁）的前瞻性观察荟萃分析中，平均随访 12 年，诊室收缩压或舒张压与脑卒中、冠心病事件的风险呈连续、独立、直接的正相关关系。血压从 115/75 到 185 /115 mm Hg，收缩压每升高 20 mm Hg 或舒张压每升高 10 mm Hg，心、脑血管并发症发生的风险倍增 8。在包括中国 13 个人群的亚太队列研究中，诊室血压水
8、平也与脑卒中、冠心病事件密切相关；而且，亚洲人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系比澳大利亚与新西兰人群更强，收缩压每升高 10 mm Hg，亚洲人群脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增加 53%与31%，而澳大利亚与新西兰人群只分别增加 24%与 21%。长期随访发现，随着诊室血压升高，终末期肾病的发生率也明显增加。在重度高血压患者中，终末期肾病发生率是正常血压者的 11 倍以上，即使血压在正常高值水平也达 1.9倍。血压与脑卒中、冠心病事件的风险之间的正相关关系在动态血压或家庭血压监测研究中得到了进一步证实。这些研究还发现，不仅血压的平均值很重要，血压的昼夜节律以及数日，数周甚至数月、数年期间
9、的血压变异也可独立于血压平均值预测脑卒中、冠心病事件的发生。2.2 各种血压参数与心血管事件的关系 血压参数是指收缩压、舒张压、平均血压和脉压。采用常用的柯氏音/袖带法测量血压，可直接测量一个心动周期中的最高压力收缩压与最低压力舒张压，根据收缩压与舒张压，可进一步计算出平均血压与脉压。因此，长期以来，直接测量的收缩压与舒张压是主要的评估血压的参数。但由于平均血压及脉压分别与外周血管阻力及大动脉弹性功能密切相关，可能具有重要的病理生理意义，因此，近来引起重视。总体而言，在预测心血管事件方面，收缩压或舒张压优于平均血压或脉压；用收缩压与舒张压联合或平均血压与脉压联合优于任一单项参数；收缩压与舒张压
10、联合又优于平均血压与脉压联合。对冠心病事件而言，在年轻人群，舒张压的预测价值高于收缩压；而在50 岁以上人群，收缩压的预测价值开始超越舒张压；随着年龄的进一步增加，收缩压进一步升高，而舒张压则呈下降趋势，因此，脉压升高成为较强的冠心病事件预测因子。2.3 我国人群高血压与心血管风险关系的特点 我国人群监测数据显示，心脑血管死亡占总死亡人数的 40%以上，其中高血压是首位危险因素，每年 300 万例心血管死亡中至少一半与高血压有关。人群监测数据还显示，脑卒中的年发病率为 250/10 万，冠心病事件的年发病率为50/10 万，脑卒中发病率是冠心病事件发病率的 5 倍 9。在临床治疗试验中，脑卒中
11、与心肌梗死发病比值，在我国高血压人群为 58：1 ，而在西方高血压人群约为 1：1 。近年来，尽管冠心病事件有上升趋势，脑卒中与冠心病事件发病率的差异仍然非常明显。这提示脑卒中仍是我国高血压人群最主要的心血管风险，对于制订更有效的减少我国人群心血管风险的防治策略有重要意义。3 诊断性评估要点 4：高血压患者诊断性评估确定血压水平及其他心血管危险因素。判断高血压的病因，明确有无继发性高血压。寻找靶器官损害以及相关临床情况。诊断性评估的内容包括以下 3 方面：确定血压水平及其他心血管危险因素；判断高血压的病因，明确有无继发性高血压；寻找靶器官损害以及相关临床情况。从而作出高血压病因的鉴别诊断和评估
12、患者的心血管风险度，以指导诊断与治疗。3.1 病史 应全面详细了解患者病史，包括以下内容：家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；病程：患高血压的时间，血压最高水平，是否接受过降压治疗及其疗效与不良反应；症状及既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合征、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况；有无提示继发性高血压的症状：例如肾炎史或贫血史，提示肾实质性高血压；有无肌无力、发作性软瘫等低血钾表现，提示原发性醛固酮增多症；有无阵发性头痛、心悸、多汗等提示嗜铬细胞瘤；生活方式：膳食脂肪、盐、
13、酒摄人量，吸烟支数，体力活动量以及体质量变化等情况；药物引起的高血压：是否服用使血压升高的药物，例如口服避孕药、生胃酮、麻黄素类滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等；心理社会因素：包括家庭情况、工作环境、文化程度及有无精神创伤史。3.2 体格检查 仔细的体格检查有助于发现继发性高血压线索和靶器官损害情况，体格检查包括：正确测量血压和心率，必要时测量立、卧位血压和四肢血压；测量 BMI、腰围及臀围；观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音；触诊甲状腺；全面的心肺检查；
14、检查腹部有无肾脏增大（多囊肾）或肿块；检查四肢动脉搏动和神经系统体征。3.3 实验室检查3.3.1 基本项目 血液生化（钾、空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐） ；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（蛋白、糖和尿沉渣镜检） ；心电图。3.3.2 推荐项目 24 h 动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、餐后 2h 血糖（当空腹血糖6.1 mmol/L 时测定） 、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目） 、尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者） 、眼底、胸部 X 线检查、脉搏波传导速度（ puLsewave veLocitv，P
15、WV ）以及踝臂血压指数（ankle-armbLood pressure index.ABI）等。3.3.3 选择项目 对怀疑为继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT 或磁共振成像（magnetic resonanceimaging,MRI） 、睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、也功能和肾功能检查。3.4 血压测量 血压测量是评估血压水平、诊断高血压以及观察降压疗效的主要手段。目前，在临床和人群防治工作中，主要采用诊室血压、动态血
16、压以及家庭血压 3 种方法。要点 5：诊室血压测量的步骤要求受试者坐位安静休息 5min 后开始测量。选择定期校准的水银柱血压计，或者经过验证的电子血压计，大多数的成年人使用气囊长 2226cm、宽 12cm 的标准规格袖带。测量坐位时的上臂血压，上臂应置于心脏水平。以柯氏音第 1 音和第 5 音（消失音）确定收缩压和舒张压水平。连续测量 2 次，每次至少间隔 12min，若 2 次测量结果差别比较大（5mmHg 以上） ，应再次测量。首诊时要测量双上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。对疑似有体位性低血压者，应测量直立位后血压。在测量血压的同时，应测定脉率。诊室血压由医护人员在诊室按
17、统一规范进行测量，目前尚是评估血压水平和临床诊断高血压并进行分级的标准方法和主要依据。动态血压监测则通常由自动的血压测量仪器完成，测量次数较多，无测量者误差，可避免白大衣效应，并可测量夜间睡眠期间的血压。因此，既可更准确地测量血压，也可评估血压短时变异和昼夜节律。家庭血压监测通常由被测量者自我完成，这时又称自测血压或家庭自测血压，但也可由家庭成员等协助完成。因为测量在熟悉的家庭环境中进行，因而，也可以避免白大衣效应。家庭血压监测还可用于评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应，而且有助于增强患者的参与意识，改善患者的治疗依从性 10-11。3.4.1 诊室血压 具体方法和要求如
18、下：选择符合计量标准的水银柱血压计，或者经过验证（英国高血压协会、美国仪器协会和欧洲高血压学会）的电子血压计；使用大小合适的气囊袖带，气囊至少应包裹 80%上臂。大多数成年人的臂围 25-35cm，可使用气囊长 22-26cm、宽 12-14 cm 的标准规格袖带（目前国内商品水银柱血压计的气囊的规格：长 22 cm，宽 12 cm） 。肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带；儿童应使用小规格气囊袖带；测血压前，受试者应至少坐位安静休息 5 min，30 min 内禁止吸烟、饮咖啡和茶，排空膀胱；受试者取坐位，最好坐靠背椅，裸露上臂，上臂与心脏处在同水平。如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量左、
19、右上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压，必要时加测下肢血压，选择宽度16 cm 的袖带。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后 1 和 5min 时测量；将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上 2.5cm。将听诊器探头置于肱动脉搏动处；使用水银柱血压计测压时，快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后，再升高 30 mm Hg，然后以恒定的速率（26 mm Hg/s）缓慢放气。心率缓慢者，放气速率应更慢些。获得舒张压读数后，快速放气至零；在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第 I 时相（第
20、1 音）和第 V 时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第 I 时相，舒张压读数取柯氏音第 V 时相。12 岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第 时相（变音）为舒张压；血压单位在临床使用时采用毫米汞柱（mm Hg） ；应间隔 1-2 min 重复测量，取 2 次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的 2 次读数相差 5 mm Hg 以上，应再次测量，取 3 次读数的平均值记录；使用水银柱血压计测压读取血压数值时，末位数值只能为。0、2、4、6、8 ，不能出现1、3、5、7、9 ，并应注意避免末位数偏好。3.4.2 动态血
21、压 具体使用方法和指征如下：使用经英国高血压协会、美国仪器协会和欧洲高血压学会验证的动态血压监测仪，并每年至少 1 次与水银柱血压计进行读数校准，采用 Y 或 T 型管与袖带连通，两者的血压平均读数相差应5mm Hg；测压间隔时间可选择 15、20 或 30 min。通常夜间测压间隔时间可适当延长至 30 min。血压读数应达到应测次数的 80%以上，最好每小时至少有 1 个血压读数； 目前动态血压监测的常用指标是24 h、白天（清醒活动）和夜间（睡眠）的平均收缩压与舒张压水平，夜间血压下降百分率以及清晨时段血压的升高幅度（晨峰） 。24 h、白天与夜间血压的平均值反映不同时段血压的总体水平，
22、是目前采用 24 h 动态血压诊断高血压的主要依据，其诊断标准包括：24 h130/80，白天 135/85，夜间120/70 mm Hg。夜间血压下降百分率：（白天平均值夜间平均值）/白天平均值。10%-20%：杓型；10%非杓型。收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。血压晨峰：起床后 2h 内的收缩压平均值夜间睡眠时收缩压最低值（包括最低值在内 1h 的平均值） ，35 mm Hg 为晨峰血压增高； 动态血压监测也可用于评估降压疗效。主要观察 24 h、白天和夜间的平均收缩压与舒张压是否达到治疗目标，即 24 h130/80，白天 135/85，且夜间120/70 mm Hg;动态血压监测可诊断白大衣性高血压，
