1、烟花爆竹零售经营许可证申请表单位名称 联系电话经济类型 有限 责任公司股份合作企业个体工商户其它 从业人员 人销售场所 面积 申报资料工商 营业执照复印件和烟花爆竹经营（零售）许可证正副本；销 售场所的房产证明及租赁协议书复印件；与青白江区有烟花爆竹批发资质的企业签订配送安全协议书；负责 人和销售人员安全资格证书； 审查人：经营条件实 行专店或者专柜、专人 销售， 设专人负责安全管理；专柜销售时，专柜应当相对独立，并与其他柜台保持一定的距离，保证安全通道畅通；零售 场所的面积不小于 10 平方米，其周 边 50 米范 围内没有其他烟花爆竹零售点，并与学校、幼儿园、医院等人员聚集场所和加油站等易
2、燃易爆物质生产、储存设施保持足够的安全距离；零售 场所配备必要的消防器材，并 张贴明显的安全警示 标志；符合区政府烟花爆竹零售点经营布点规划；审查人：经 营 户申请意见本单位符合烟花爆竹零售经营许可证换证条件，并遵守国家有关烟花爆竹经营安全管理规定，认真执行相关安全管理制度，对以上情况和所提供文件、资料的真实性负责，特申请办理烟花爆竹经营（零售）许可证（ 常年临时）。（单位盖章）主要负责人（签字）： 年 月 日所在乡镇 意 见 （单位盖章）负责人（签字）： 年 月 日城管部门意 见 （单位盖章）负责人（签字）： 年 月 日发证机关意 见（单位盖章）初审人员： 科室负责人：负责人（签字）： 年
3、月 日注：1、有选项的，请在对应项前的“”中标注“”；2、本申请表一式三份，由发证机关、申 请人、所在乡镇各保存一份。烟花爆竹经营（零售）许可证换证申请表单位名称 负 责 人原许可证编 号联系电话经济类型 有限 责任公司股份合作企业个体工商户其它 从业人员 人销售场所 地 址 面积 申报资料工商 营业执照复印件和烟花爆竹经营（零售）许可证正副本；销 售场所的房产证明及租赁协议书复印件；与青白江区有烟花爆竹批发资质的企业签订配送安全协议书；负责 人和销售人员安全资格证书； 审查人：经营条件实 行专店或者专柜、专人 销售， 设专人负责安全管理；专柜销售时，专柜应当相对独立，并与其他柜台保持一定的距
4、离，保证安全通道畅通；零售 场所的面积不小于 10 平方米，其周 边 50 米范 围内没有其他烟花爆竹零售点，并与学校、幼儿园、医院等人员聚集场所和加油站等易燃易爆物质生产、储存设施保持足够的安全距离；零售 场所配备必要的消防器材，并 张贴明显的安全警示 标志；符合区政府烟花爆竹零售点经营布点规划；审查人：经 营 户申请意见本单位符合烟花爆竹零售经营许可证换证条件，并遵守国家有关烟花爆竹经营安全管理规定，认真执行相关安全管理制度，对以上情况和所提供文件、资料的真实性负责，特申请办理烟花爆竹经营（零售）许可证（ 常年临时）。（单位盖章）主要负责人（签字）： 年 月 日当地城管部门意见 （单位盖章
5、）负责人（签字）： 年 月 日所在乡镇 意 见 （单位盖章）负责人（签字）： 年 月 日发证机关意 见（单位盖章）初审人员： 科室负责人：负责人（签字）： 年 月 日注：1、有选项的，请在对应项前的“”中标注“”；2、本申请表一式四份，由发证机关、申 请人、当地城管部门和所在乡镇各保存一份；3、非城镇内销售的当地城管部门可不审查备案。烟花爆竹经营（零售）许可证变更申请表变更事项 变更前 变更后单位名称 主要负责人 经营场所地址 烟花类 产品分级B C D 烟花类 产品分级B C D 申请经营范围爆竹类 产品分级B C 爆竹类 产品分级B C 经 济 类 型 注册资本 万元联系电话 工商注册号 登记日期 登记机关 固定资产总值 万元 销 售 额 万元从业人员 人 专柜 常年 专 店 零 售 原许可证编号 申请意见本单位对以上情况和所提供文件、资料的真实性负责，申 请办 理烟花爆竹经营 （零售）许可证变更手续。 申请单位盖章 主要负责人(签字)： 年 月 日
