1、 食盐定点生产企业审核申请书 变更 延续 补办 注销 企业名称 （盖公章） ： XXX 盐业公司 联 系 人： 王五 联系电话： 0771-1234567 传真： 0771-7654321 电子邮件： 申请日期： 2018 年 12 月 01 日 广西壮族自治区食品药品监督管理局 印制 1 注意事项 1.所有食盐定点生产企业 （含多品种食盐定点生产企业） 在申请审核时，均需要填写本申请书。 2.申请企业应确保所填资料真实、准确、详细，如伪造、编造虚假内容 或 隐瞒 真实情况 ，所产生的一切后果 均由申请企业承担。 3.本申请书，采取先网上逐项录入，经仔细审核并确认内容真实完整、准确无误后，再
2、导出、打印、签名、盖章、扫描、上传方式，进行填报和提交。以便今后申办时，相同的信息（数据）无需重复填报。 4.申请 企业及其公章 的名称应与 市场监督 管理部门预先核准或登记注册的企业名称一致，公章复印无效。 5.申请企业须严格按照申请书要求，在所选项目对应的“ ”内打“ ”，并认真填写相应内容。在填写时应注意正确的计量单位。 6.现场审核时，申请企业须提供相关报告和说明材料的原件供审核专家组核对。 7.现场审核时，企业不得借故停产，所有食盐生产的设备开工率不 得 低于 70%；现场审核的区域包括企业注册地和食盐生产、储备所有涉及的场所、设备和设施。 8.现场审核时，申请企业须准备 20 分钟
3、的规范条件符合性自查汇报材料。 9.现场审核时，审核专家 组可视情况对申请企业生产的食盐品种进行现场抽样、封样，由省级盐业主管部门 委托 国家级盐业专业检测机构检测。 2 10.电子版文件应刻录光盘。本申请书须由企业的 法定代表人 或负责人签名，并加盖企业公章 。 一、 企业基本情况 （一）本企业基本信息 1.1 企业全称 XX 盐业公司 1.2 法定代表人（负责人）姓名 王三 1.3 全国统一社 会信用代码（或营业执照编号） 123456789 1.4 注册地址（又称：住所） A 省 B 市 C 县 XX 区 1.5 食盐生产厂址 Q 省 W 市 E 县 XX 区 XKK 号 1.6 经济类
4、型 国有 集体 民营 外商独资 中外合资 1.7 企业形式 有限责任 股份有限 股份合作制 个人独资 1.8 企业注册日期 2015 年 12 月 01 日 1.9 注册资本（万元） 100 1.10 企业是否上市 是 否 1.11食盐定点生产企业证书编号 123456 （ 二）本企业上一年度主要经济指标 2.1 食盐生产能力（万吨） 100 2.2 食盐产量（万吨） 50 2.3 食盐销量（万吨） 70 3 2.4 主营业务收入（万元） 80 2.5 利润（万元） 200 2.6 从业人员人数（人） 88 （三）本企业原料盐稳定来源保障基本情况 3.1 原料盐保障方式 本企业自产 本集团内提
5、供 其他获证定点企业提供 3.2 本企业自产原料盐的来源途径 滩涂（海域） 盐湖（盐矿） 3.3 滩涂（海域）使用权证书编号及有效截止日期 编号： 123 有效日期： 2010 年 12 月 1 日至 2030 年 12 月 01 日 3.4 湖盐 (井矿盐 )采矿权证书编号及有效截止日期 编号： 456 有效日期： 2010 年 1 月 1 日至 2030 年 1 月 2 日 （四）本企业质量安全管理基本情况 4.1 通过质量安全管理体系认证书名称、编号及有效截止日期 （按实际填写） 4.2 近两年产品国家抽检检验报告编号及结论 （按实际填写） 4.3 产品质量安全追溯系统首页网址及可追溯品
6、种名称 （按实际填写） （五）本企业信用信息 5.1 本企 业信用总体评价查询网址及评价结论 （按实际填写） 5.2 本企业负责人信用总体评价查询网址及评价结论 （按实际填写） 注：本表 1.1 1.9 需按照企业营业执照上的内容填写。 4 二、食盐产品、执行标准、使用商标和加碘资质明细表 序号 产品信息 执行标准信息 使用商标信息 加碘生产资质信息 名称 型号 （包装方式） 规格 （净含量） 标准名称 标准编号 商标名称 商标证书编号 是否加碘 国家工信部批文号 李五 袋装 500G XX 海盐 123456 （按实际填写） 789654 是 6543123 5 三、企业法人治理结构关系图
7、（按实际填写） 注：图中要明确企业的外部隶属关系，以及企业内部结 构和相互关系 6 四、企业高管以上管理人员一览表 序号 姓名 性别 身份证号 职务 分管或所属部门名称 无严重食品质量安全信用记录的自我声明 签名 张三 女 450102198612115421 检验科 注：本表填报企业高管以上职务（含副职）人员。 7 五、 企业质量安全管理部门和检验部门组成人员一览表 序号 姓名 性别 身份证号 所属部门名称 职务 文化程度 所学专业 工作岗位名称 质量安全 信用承诺 签名 张三 女 450102198612115421 8 六、企业食盐生产场所有关情况 序号 企业办公场所详细地址 食盐生产场
8、所详细地址 食盐生产场所权属证件或证明 属于租赁时， 租赁单位全称及租赁起止日期 房产证编号及有效截止日期 土地使用证编号及有效截止日期 出具合法使用权证明的政府名称及使 用期限 Q 省 W 市 E 县 XX 区 XKK 号 Q 省 X 市 Y 县 XX 区 XKK 号 XXXX,2024.0304 XXXX,2020.0306 XXXX,2021.0305 XXXX,2021.0308 9 七、企业主要生产设备、设施清单 序号 设备设施名称 型号规格 数量 使用场所 生产厂名称及国家（地区） 生产日期 购置日期 购置资产证明 完好状态 注 1： 设备设施名称： 该设备设施产品使用说明书中的名
9、称； 注 2： 规格型号： 指设备铭牌、说明书中标明的尺寸、规格、等级等； 注 3： 数量： 按企业实际所配备的生产设备、设施的数量填写； 注 4： 使用场所： 指设备设施实际使用的场所，如车间或仓库等； 注 5： 生产厂及 国家（地区） ： 填写该设备设施生产企业的全称及 企业所在 国家 （地区） 名称；对自行设计、制造的设备、专用机械、工装应填写“自制”； 注 6： 生产日期、购置日期： 1.按设备设施铭牌、合格证或说明书中主要的生产日期填写； 2.按设备设施台帐中设备设施购进日期填写；自制设备设施按设备设施档案中竣工日期填写； 注 7： 购置资产证明： 包括购买发票或收据及生产企业出具的证明材料，购买时企业登记在册的财务证明 （如无上述证明，企业需提供说明材料， 并由 企业 法定代表人或 负责人签字） ; 注 8： 完好状态： 指设备设施的完好程度，如好、较好、报废等。
