1、登山醫學 高山症、登山醫療記錄與身體檢查評估、案例分析台北榮總急診 高偉峰醫師 新店慈濟急診 郭健中醫師一、情境敘述：一位 20 歲大學登山社男同學，體型尚稱健壯，從小就有一個志向，希望登上玉山主峰站在台灣最高點，這次參加登玉山活動，前一晚坐夜車由台北出發，清晨即到達登山口塔塔加鞍部，開始生平第一次玉山之旅，剛開始只覺得輕微頭痛、頭暈，中午以後頭痛、頭暈加重，並覺得全身需弱，呼吸有點困難，同時有嘔吐的現象。請問如果您現場會如何處理？後來他隨著隊伍在半拖半拉下，上到排雲山莊(高度3402 公尺)，此時更覺虛弱，頭痛的更嚴重，嘔吐了許多次，休息一段時間仍覺呼吸困難，走路上廁所有搖搖晃晃走路不穩的現
2、象，此時如果您現場會如何處理？天黑以後，他覺得更虛弱，什麼事都不想做，晚餐也不想起來吃，咳嗽痰多，並咳出泡沫狀帶有血絲的痰液，第二天早上，要叫他起床時，已經叫不醒了。請問此時病患應如何處置？病患如何後送？二、生理病理根據國外的統計，所有旅遊當中所發生的非外傷疾病中，除了感冒及腸胃炎外，高山症排名第三。由於飛機、汽車、纜車旅遊的快速、方便，許多人在未有足夠時間適應、不經意地狀況下即已到達足以產生嚴重高山症的高山，例如坐飛機到西藏，乘纜車上歐洲的阿爾卑斯山，開車上合歡山等，皆已達到足以發生嚴重高山症的高度。高山環境的變化: 隨著高度的增加，大氣壓力逐漸的降低，吸入氧氣的分壓也隨著降低，上升至一千公
3、尺高度時吸入氧氣約為海平面的 90%，二千公尺高度約為 80%，三千公尺約為 70%，到達玉山頂峰(約 3952 公尺) 時，氧氣量下降約為海平面的 62%，到達 5,500 公尺的高度，大氣壓力約只有海平面的一半；在聖母峰(8848 公尺)的高度，大氣壓力則不及海平面的三分之一。什麼是高山症?隨著高度的增加，大氣壓力逐漸的降低(在同樣的高度下，大氣壓力越遠離赤道越低，冬天比夏天低，晚上比白天低)，吸入的氧氣也隨著降低。高山症，就是在低壓缺氧的高山環境裏，所產生的病狀，當上升的速度，超過身體適應的能力時，高山症就會發生。它包括了急性高山病、高山肺水腫、高山腦水腫等各種在低壓缺氧的環境中所產生的
4、病變。一般而言，上升速度越快，高度越高，高山症通常就越容易且越快發生，同時也越嚴重。多高會發生高山症? 根據美國的報告，在科羅拉多州，2100 公尺高的會議中心開會的醫生，其中約 25%，會發生生程度不等的急性高山病症狀，如坐飛機快速登上 2,800 公尺的高山，則高達 49%的人會產生高山症。根據國外的報告，2440 公尺的高度即可發生高山肺水腫，2750 公尺的高度即可發生高山腦水腫。快速上升至 2440-2745m 約 25%的遊客有 3 個或以上的高山症狀，約 5%需休息並終止正常活動。一般而言，在 3000 公尺以上，高山症就非常常見。三、病人評估與診斷要點高山症症狀急性高山病、高山
5、肺水腫、高山腦水腫，可說是一個疾病不同的表現，都是高山症的表現。高山肺水腫及高山腦水腫，也可說是重度的急性高山病。因此剛開始可能是輕度、中度的急性高山病，後來就演變成高山肺水腫或高山腦水腫。此外，高山肺水腫及高山腦水腫也常同時存在。急性高山病症狀: 輕度症狀：頭痛、頭暈、厭食、失眠、噁心、周邊水腫、全身倦怠等。中度症狀：嘔吐、使用一般止痛藥無法緩解的頭痛、尿量減少等。重度症狀：意識改變、步態不穩、休息時呼吸困難、肺部可聽到囉音、以及發紺露易絲湖急性高山病指數：這是目前世界通用，可讓一般民眾很容易判斷急性高山病的一種方法。其判斷方法其一是符合以下三個條件1.有登高2.發生頭痛症狀3.至少有頭暈、
6、失眠、噁心或嘔吐、及虛弱等一個以上症狀。其二是1.有登高2.加上頭痛、頭暈、失眠、噁心或嘔吐、及虛弱等五個症狀中至少三個。高山肺水腫: 早期症狀:運動表現變差(常是最早的症狀)、乾咳、疲倦、心跳加速、呼吸加速等。晚期的症狀:休息時仍呼吸困難、多痰的咳嗽、咳血、極端虛弱、發紺等。高山腦水腫:嚴重的頭痛(常會因走路、用力或平躺而加重)、步態不穩、噁心、嘔吐、判斷力異常、行為異常、幻覺、意識混亂、以至昏迷。1.病史詢問在初級評估之後的二級評估中，不只評估病患，也應注意到環境的因素現場的環境因素有哪些？如高度，溫度，在高山環境中暴露的時間(到達 3000 公尺高山症狀則通常會在 6-48 小時內出現，
7、如是輕或中度症狀，則可在逐漸適應後症狀漸改善，而嚴重高山症則會越來越嚴重，停留的時間越長症狀越嚴重，救護人員應估計暴露的時間長短。是否合併潛在外傷或低體溫？救護人員對於在高山地區發生墬落外傷或低體溫的病患，需注意是否合併高山症，因在高山地區，許多山難是因高山症走路不穩而墬落或因高山症虛弱無法走到預定山屋而失溫。病患本身過去有否疾病或過敏？病患有肺動脈高壓或先天性心臟病導致肺動脈高壓者，可能在 1500 公尺的高度即發生高山肺水腫。有蠶豆症病史或磺銨劑過敏者不可使用治療高山症的藥物丹木斯。病患是否主訴走路不穩、咳嗽痰多或感冒？在高山如有咳嗽，頭痛、頭暈、噁心、虛弱等症狀，很可能會被誤認為是感冒，
8、此時應以高山症指數評估是否為高山症。高山肺水腫的症狀如咳嗽、呼吸困難、頭痛、頭暈、噁心、虛弱，咳清的痰或帶血的痰，很容易被認為是肺炎，然一般而言感染性疾病通常進行的比較緩慢，而高山肺水腫則惡化的較快。在高山如發現病患咳嗽有泡沫狀帶血色的痰液，應優先考慮當作高山肺水腫處置。2.身體檢查初次評估之後，救護員應評估病患的意識狀態、高山症指數，及嚴重高山症的症狀(如步態不穩或肺囉音等) 。對於意識狀態除清聲痛否的評估方式外，對於意識清醒病患也可以 100 減 7 的方法來判斷病患的反應速度。走路步態(可讓病患走一直線評估是否有不穩的現象)，步態不穩-是高山腦水腫最重要且最有用的早期臨床指標：在山上，如
9、發現任何一位山友，有步態不穩，走路搖搖晃晃時，縱使他沒有其它的症狀，都應先認定他已發生高山腦水腫，應立即下山。呼吸評估應注意病患是否有休息時呼吸困難，如休息 5-10 分鐘後，仍覺呼吸困難或呼吸次數超過每分鐘 25 次，應考慮有高山肺水腫的可能。高山肺水腫肺部聽診可聽到肺囉音，右肺中葉則通常是高山肺水腫最早可聽到囉音的地方。平地可發生的病況，在高山也可發生，因此在山上也應注意評估非高山症的可能病況。四、處置：高山症治療由於嚴重高山症，可在症狀出現後不久，即快速加重。因此早期警覺、早期診斷、早期治療，乃是成功治療的關鍵，其治療的主要原則為：1.離開高度環境( 下山)2.矯正產生症狀的環境( 給予
10、氧氣、增加環境壓力)3.休息( 減少氧氣消耗)4.藥物治療降低高度，是治療高山症，最重要且最有效的治療。輕度高山症，通常可不必立即下山，能在同樣高度下，經過適應而症狀改善，但中等度症狀如經過二十四小時適應或治療，症狀仍嚴重無法改善時，則應立即下山。雖然降低高度降得越多越好，然一般降低500-1000公尺，即足以使症狀明顯改善；對於輕度高山症病患，則通常只要下降70 至140公尺，症狀即可明顯改善。如有嚴重的症狀，如高山腦水腫（步態不穩、意識不清） 、高山肺水腫(發生咳嗽有泡沫狀帶血色的痰，或肺聽診有囉音時)，則應立即下山。如無法立即下山，除了給予高濃度氧氣治療(在山上野外應考慮現有氧氣可使用的
11、時間)，現在有一種攜帶式加壓袋( 如Gamow bag)，可用腳踏加壓，可在 3-4分鐘內，將袋內壓力，加壓至高於周圍環境100毫米汞柱的壓力。讓高山症病患進入，如加壓至高於周圍環境120毫米汞柱時，約相當於下降1,432公尺，對於症狀的改善，可相當於每分鐘四公升的氧氣給予。在發生高山症時，可作為暫時治療之用。藥物方面，目前被證實，對治療及預防高山症有效的藥物，包括丹木斯(Diamox, acetazolamide), dexamethasone, nifedipine。丹木斯作用機轉，可能是因有促進碳酸排除的利尿作用，發生輕度的代謝性酸血症，而刺激呼吸增加換氣使動脈血氧上升而產生效用，同時它
12、也會減少腦脊髓液的產生並減少其總量，已證實對治療及預防高山症有效，丹木斯使用劑量為250毫克，一天三次。類固醇dexamethasone其作用機轉目前仍不清楚，認為可能是因改善微血管細胞膜的完整性，使腦血管收縮，對高山腦水腫及中度以上的高山病有治療效，Dexamethasone劑量為口服、肌肉或靜脈給予 8毫克後每六小時給予4 毫克。鈣離子阻斷劑 nifedipine可有效減少肺血管阻力及肺動脈壓，證實對治療高山肺水腫有效，Nifedipine 劑量為10毫克口服視反應每四小時給予或每12-24小時給予長效型製劑Nifedipine30毫克。其他的藥物，如利尿劑 Furosemide(lasi
13、x)每12小時給予 80毫克，亦可有效治療高山病、高山腦水腫、高山肺水腫，但應留意病人是否有脫水的現象，以防止休克發生。此外止吐藥Prochlorperazine(novamine)除了可改善噁心、嘔吐的症狀外，也會增強缺氧換氣反應使換氣增加，改善血氧飽和度。五、結論：本節的重點在於認識高山疾病，如借由緩慢的上升預防高山症，並仔細評估病患是否發生急性高山病、高山肺水腫、或高山腦水腫，避免嚴重的後遺症。如發生高山肺水腫、或高山腦水腫等嚴重病況，應迅速給氧及降低高度。登山醫療紀錄及身體檢查評估壹. 登山隊的醫療模式: 觀察者寫 SOAP當發現隊友身體不適的狀況發生時, 領隊應指定一位較有經驗的隊友
14、負責觀察病患, 這樣有幾個好處 :1. 病患不必向每個好心問候的隊友交代所有的病程, 由觀察者代為向大家解釋, 並尋求協助, 病患可以得到較多的休息及最適當的援助, 2. 若病患有任何不適, 可以直接向觀察者提出而不會不知向誰求援, 延誤病情.3. 同一位觀察者可以長期客觀地發現病人狀況的變化, 發現問題所在, 可能是登山的技巧不正確, 或是不懂得利用輔助裝備, 甚至是飲食或禦寒衣物未注意等等, 藉由老經驗觀察者的指導, 病患可習得正確的知識, 提早預防避免災難發生, 登山的經驗也可藉此機會教育來傳承. 4. 觀察者不一定就是照顧者, 可由全隊隊友輪流照顧, 但觀察者必須是同一人, 這樣才會客
15、觀, 觀察者也要督導輪流照顧者按照一定的方式盡到照顧之責, 5. 照顧病人其實是很辛苦的, 千萬要大家一起分擔, 甚至要排班, 因為有觀察者監控, 所以輪班照顧的人可以多換幾班, 每次值班不要太久太累, 以免造成照顧者太大的負擔, 讓參予照顧的人可以事先調節體力, 把有限的資源做最好的運用, 6. 當病情嚴重時, 領隊, 觀察者與病患三人共同決定未來的計劃, 可避免角色的衝突觀察者依照醫療紀錄單的指引做初次的診察紀錄, 後續填寫醫療日誌描述病程的發展狀況, 紀錄的內容及方式應以 SOAP 的模式寫作, S:subjective: 主訴: 病患抱怨的不適狀況 , 包括症狀及時間, 用病患的語氣寫
16、O:objective: 紀錄者所詢問和觀察到的事實, 包括病史詢問及身體檢查發現, A:assesment : 評估結果, 診斷, 對目前狀況的一個簡要結論P:plan to do: 針對目前狀況所提出的治療計劃對於一般山友而言, 不一定了解醫學專有名詞, 可以用口語化的描述, 只要能看懂就好, 盡量把病患的主訴和觀察到的徵象紀錄下來, 畫圖也可以, 很多當時不以為意的事都可能成為線索, 藉由寫醫療日誌可以加強山友的觀察及解決問題的能力, 閱讀前人的日誌也可以成為累積登山醫學經驗的捷徑. 範例如下:S: 腹痛, 從昨天下午開始有 16 小時O: 剛開始是噁心食慾不振, 上腹悶痛, 上廁所解軟
17、便,未改善,且有嘔吐,逐漸轉移到右下腹明顯疼痛, 發燒發燒, 脈搏 110/分, 橈動脈脈搏強, 呼吸 20/分, 意識清楚右下腹有明顯痛, 壓下去會痛, 突然放開也會痛, A: 腹痛, 疑似盲腸炎P: 找領隊研商送下山貳. 身體評估包括, 初步評估 ABCDE, 問主訴及病史, 生命徵象評估 , 再次評估從頭到腳一. 初步評估 ABCDE, 主要是評估有無危及生命的問題, 並立即處理, 有口訣幫助記憶叫叫 ABC: 拍叫病患, 沒意識, 則叫人幫忙求救, 檢查 ABC壓額抬骸抓下巴, 打開呼吸道(A)以一手手掌壓前額, 另一手抬下顎, 使頭向後傾斜, 以保持呼吸道通暢, 若頭部有外傷或由高處
18、落下懷疑頸椎受傷者, 不宜移動頸部, 則採用改良式推下顎法, 一人固定頭頸部, 一人抓起下巴, 保持呼吸道通暢. 口中有異物則以手指掃探排除.看胸聽息感覺氣, 沒呼吸, 給呼吸, 先吹兩口氣(B)以臉側貼近病患口鼻處, 眼睛觀測胸部有否起伏, 聽呼吸聲, 感覺有否吐氣評估 10 秒鐘, 若沒有呼吸, 則給予人工呼吸, 每五秒一次, 若吹第一次吹不進去, 胸部沒有起伏, 應再調整姿勢壓額抬顎抓下巴, 重新打開呼吸道, 再吹一次, 若二次吹氣仍吹不進, 可能是異物梗塞, 實施哈姆立克法排除異物.摸脈搏, 沒脈搏, 心外按摩, (C)摸脈搏感覺動脈的搏動, 對於昏迷的病患, 檢查頸動脈十秒, 無脈搏
19、,則開始心外按摩, 注意有沒有大出血的傷口, 應立即止血有脈搏, 量血壓, 手瞳腳(D)脫光光(E) 若有脈搏, 代表有血壓, 頸動脈有脈搏則可估計血壓至少有 60mmHg, 肘窩及鼠谿部動脈為 70mmHg, 手腕大拇指側的橈動脈為 80mmHg , 足背動脈為 90mmHg ,檢查手腳的末梢微血管充填是否遲緩, 有休克的現象, 若手腳運動及感覺功能有缺損或上下左右不對稱的情形, 考慮脊椎受傷, 搬運時應小心避免二次傷害, 頭部外傷或意識不清的病患檢查瞳孔大小, 若不對稱, 考慮顱內傷害, 最後暴露病患, 以確實檢查身體, 發現可能危及生命的傷, 不要真的脫光光, 會冷, 檢查軀幹體溫, 考
20、慮低體溫, 檢查完記得去濕防風保暖. . 二.完整的病史詢問: 主訴之前吃過藥敏感山友發現同伴有不適的狀況時, 應進一步詢問詳細的發生經過, 並將問診結果記錄在登山日誌上, 希望山友利用勾選式醫療紀錄單進行第一次的診察紀錄, 我們曾在合歡山, 玉山及許多次的田野調查中應用這份醫療紀錄單, 許多非醫療專業的志工都能填寫無誤, 甚至交由病患自己填寫更好, 因為有許多類似的症狀選項可協助病症的釐清, 豐富病症描述的詞彙, 形成共同的語言, 甚至藉由當時的紀錄, 山友可以累積經驗, 甚至對於醫師診斷都有幫助. 常有山友向我請教病症, 往往因為得不到當時必要的診察資料, 而流於噓寒問暖客套式的關心, 同
21、樣的道理, 如果全隊每個人都用這種問候的方式來問診, 只怕會誤導病情的發展, 因為病患初期往往會有罪惡感, 大家越關心, 病患越怕影響團體的進度, 而逞強或隱瞞病情, 許多可以預防的疾病反而會延誤到拖累大家. 病史的詢問可依照 ”主訴之前吃過藥敏感 ” 的口訣 , 以下分別說明:1.主訴: 包括症狀的部位性質, 發展的時程, 如: 早上開始發燒, 寒顫約五分鐘, 2.之前: 病症發生之前發生什麼事, 受傷的機轉, 有否引起不適的各項因素 , 減輕病症的因素,3.吃: 有否吃東西? 多久前吃東西.4.過: 過去病史: 以前有否開過刀? 糖尿病, 高血壓 , 氣喘, 或外傷5.藥: 平時是否服用藥
22、物, 6.敏: 過敏病史7.感: 現在感覺如何, 越來越糟糕, 還是有改善了? 有其他的症狀嗎?三. 生命徵象:意呼脈壓 膚瞳溫生命徵象: 常用來在現場評估生命徵象的指標有七項意識, 呼吸, 脈搏, 血壓, 膚色, 瞳孔, 體溫,當生命徵象的指標發現極端異常時,病患可能有生命的危險, 可以藉由觀察生命徵象的變化, 了解病情嚴重度及治療改善的效果。意 意識 清聲痛否檢查病患目前的意識狀況, 簡單分做四個等級, 清: 清醒, 病患可自行睜開眼睛, 並保持警覺聲: 對聲音有反應, 叫喚病人時, 會暫時睜開眼睛, 或做動作痛: 對疼痛有反應, 握拳以中指指節用力壓病患胸骨 , 或壓鼻下人中部位, 可安
23、全地導致病患疼痛的感覺, 病患會暫時睜開眼睛, 或有四肢動作或疼痛的表情. 否: 對痛刺激都沒有反應. 山友們遇到的大部分病患都是在清的階段, 但是清醒不代表正常, 為了早期發現意識狀態的改變, 因此有必要再詳細認識此一階段的各種情況, 正式的醫療評估包括非常詳細的精神狀態評估, 包括對人事時地物的認知, 記憶力等, 但對於一般山友而言, 能夠將常見的狀況描述清楚就好了, 形容詞對不同的人可能代表不同的意義, 如果不了解醫學術語, 不要濫用專有名詞, 寧可口語化描述病人的行為動作和對刺激的反應, 以下提供一些例子作為描述時的參考, 頭昏: 頭漲漲的, 反應較慢, 對各種事物提不起興趣 , 想睡
24、覺頭暈: 感覺地在動, 天旋地轉, 站不穩, 暈眩, 必須倚靠或躺坐下來才有安全感 ,發作時可能是短暫強烈的暈眩, 嘔吐及後續較輕微的不適, ,頭部位置改變或舟車移動時又再引發.頭痛: 像脈搏跳動的痛, 或像冰鑽般的刺痛, 或漲痛緊縮環狀的痛 , 由後頸延伸, 或侷限在前額, 或偏在一側, 用力或躺平時加劇, 頭部晃動時會引發疼痛判斷力異常, 行為異常, 意識混亂, 躁動, 幻覺, 認錯人事時地物在意識改變的初期, 雖然仍在清的階段, 可能已有大腦高級功能失常的徵兆, 包括判斷力, 定向力, 記憶力, 注意力, 理解力, 計算能力, 一般可以用 100 7 的方式來檢測, 問病患: 100 元
25、花掉 7 元剩多少? 病患答: 93 元, 問:再花掉 7 元剩多少? (注意; 不要提示 93 7), 答; 86 元, 再接著問: 再花掉 7 元剩多少 ? 答; 79. 減 3 次 7 就可以明顯發現病患算錯, 或想很久 , 或是想不出來而生氣逃避. 步態不穩在意識改變的初期, 雖然仍在清的階段, 可能已有小腦功能失常的徵兆, 包括平衡感, 肌肉協調能力不好無法執行精細小動作, 在通過稜線風口前, 請隊友測試步態, 前腳跟緊接著後腳尖走一直線, 至少走六步, 因為高山腦水腫經常小腦先發生, 走著走著在林道時還察覺不出異狀, 通過稜線時需要良好的平衡感及肌肉協調能力, 一失足無法維持平衡,
26、 就跌落山谷, 稱之為意外, 其實是可以預防的. 噁心厭食大部分暈車, 或吃壞肚子引起的噁心嘔吐, 在下車休息數分鐘或吐完食物後即感覺舒服許多, 因氣壓減低, 胃腸中的氣體膨脹, 也會引起腹漲厭食, 頻頻上下排氣後即改善, 然而高山腦水腫引起的噁心嘔吐頭痛卻無法靠休息得到立即的緩解, 甚至休息到晚上更難過, 失眠, 千萬不要飲酒或用鎮靜劑助眠 昏眩, 暈眩, 昏倒, 暈倒突發性的意識模糊, 不支倒地, 數秒或數分鐘後自動轉醒, 病患可能整個過程都還保持知覺, 只是無法支撐, 亦有可能短暫失去知覺, 昏迷: 持續的意識狀態不佳, 一般以葛氏昏迷指數(GCS)小於等於 8 分定義為昏迷, 對山友而
27、言, 可能較為複雜, 如果簡單以清聲痛否的方法判斷, 未能保持在清的狀態, 已經是相當嚴重的情況, 一般民眾描述所謂半昏迷狀態, 相當於對聲音有反應, 當意識狀態持續惡化到只對痛有反應時, 即相當於昏迷, 請立即求救, 啟動緊急救援系統, 若是連痛覺都沒有反應時, 應考慮是否需要實施心肺復甦術了. 仔細評估呼吸及脈搏 呼 呼吸 道 力 氣 會講話代表呼吸道暢通, 有雜音或嘯喘聲代表部分阻塞, 通氣功能不佳時, 可能是舌頭後倒, 或口中液體過多, 應採取左側躺復甦姿勢, 呼吸的動力由橫膈膜及肋間肌提供, 當腦或頸椎受傷導致支配呼吸肌肉的神經受損, 或因長時間費力呼吸逐漸耗盡而呼吸衰竭, 呼吸太弱
28、, 或無法主動吸氣, 應以人工呼吸的方式提供呼吸動力, 每五秒吹一口氣. 藉由觀察呼吸動作快慢深淺的變化, 與運動休息的關係, 可以早期發現高山肺水腫, 高山氧氣濃度低, 活動時身體耗氧量又增加, 故在山上多比平地感覺喘些, 當劇烈運動後不但呼吸速率增加,平時少用到的頸部及肋間肌等呼吸輔助肌也派上用場, 胸廓起伏加大使每次的吸氣量增加, 此時可見到鎖骨上及肋間吸氣時凹陷, 休息後即恢復平靜, 在動態的登山過程中, 隨著路況不同, 及個人調節步伐的喜好, 呼吸速率往往有很大的差異, 不易觀察比較. 因此較實用的心肺功能指標是停下來休息, 脈搏回復平靜所需的時間, 高山肺水腫影響肺泡壁的通透性,
29、阻礙肺泡內氧氣溶解擴散到血液中的速度, 當活動量增加而無法靠增加通氣量彌補時, 便會受不了而停下來休息, 以降低耗氧量. 發展成一動就喘的現象, 即便是已經休息很久, 低活動量時與正常人表現無異, 呼吸平順, 稍微爬個小山坡就又開始喘起來, 甚至紮營休息時, 上廁所, 整理睡袋等日常坐息都很喘, 必須靜 臥休息, 有時還會咳嗽, 常被以為是傷風感冒, 肺水腫再嚴重下去, 躺平會更不舒服, 必須坐著才得以喘息，稱之為端坐呼吸, 當咳嗽帶有粉紅色泡沫的血痰通常已到肺水腫末期, 馬上會有呼吸衰竭的危險, 必須提高吸入氧氣的濃度, 脈壓 脈搏快慢亂 血壓頸手足摸脈搏感覺動脈的搏動, 對於昏迷的病患,
30、檢查頸動脈十秒, 無脈搏,則開始心外按摩, 頸動脈兩側不要同時按壓, 會造成腦缺血, 若有脈動, 代表有血壓, 頸動脈有脈搏則可估計血壓至少有 60mmHg, 肘窩及鼠谿部動脈為 70mmHg, 手腕大拇指側的橈動脈為 80mmHg , 足背動脈為 90mmHg., 因外傷造成的休克要盡快找到出血的位置加以止血, 看不到外出血的外傷後休克, 應考慮身體內部大出血, 包括胸腔內, 腹腔內, 骨盆腔內, 以及大腿骨折, 對於清醒的病患應補充足夠的水分. 平躺腳抬高, 對於不清醒的病患, 應左側躺, 注意可能發生的嘔吐, 隨時暢通呼吸道, 必要時給予人工呼吸. 注意保暖, 防風避免失溫脈搏的速率改變
31、受到自主神經調節非常敏感, 一面摸脈搏, 一面看手錶 15 秒, 數得脈搏數成以四, 即得脈搏速率, 活動量大耗氧量增加時, 脈搏會先加快,發燒, 身體疼痛或脫水時, 脈搏也會加快, 作為代償, 是合乎生理的變化, 但是脈搏超過 150/分, 則要注意脈搏是否規則, 原本規則的脈搏突然增快, 減慢, 或是變得不規則, 有心悸, 心慌慌的感覺要考慮陣發性心率不整的可能, 心肌缺氧時常會有典型的心絞痛症狀, 感覺胸口似有大石頭壓著, 前胸持續悶痛與運動負荷有關, 冒冷汗, 造成心因性休克, 有時有典型的反射痛, 影響到下巴, 頸部, 左肩及左上臂內側, 常合併有致死性心率不整的發生, 如心室纖維顫
32、動, 必須靠電擊器去顫. 在野外目睹一成人突然胸口悶痛倒地, 檢查沒有呼吸沒有脈搏, 可能是心肌梗塞合併致死性心率不整, 可以嘗試做胸前重擊, 握拳舉高 30 公分重擊前胸, 相當於提供去顫, 再施予心肺復甦術. 膚瞳溫 膚色瞳孔體溫膚色會因為人種不同或色素沉澱影響而不同, 嘴唇內側, 眼瞼,指甲床等處影響較少, 微血管收縮造成冰冷蒼白, 微血管擴張造成紅腫熱, 在指甲床稍加施壓將微血管壓扁, 血趕跑後即成白色, 放開壓力消失後, 血液再度充填灌流回微血管, 再轉成紅色, 微血管充填的時間應小於 2 秒, 若延遲充填時間大於 2秒, 表示周邊組織灌流不足, 若四肢及全身軀幹均有微血管充填時間延
33、遲, 代表有休克的現象. 休克時皮膚會呈現青色網狀花紋, 蒼白濕冷, 稱冒冷汗, 被蜂螫或碰觸到有毒動植物, 會產生過敏或發炎的反應, 血管擴張, 皮膚起紅疹, 若外傷僅有局部患肢灌流延遲, 可能代表動脈血管受壓迫, 若發紺腫脹, 可能代表靜脈回流受阻, 皆要考慮腔室壓力症候群, 患肢初期會麻痛蒼白, 末期會脈搏消失, 癱瘓,. 局部外傷造成微血管破裂, 皮下出血, 會產生淤青, 不受到壓力的影響而變色, 數日後逐漸轉為黃色斑, 出血性毒蛇咬傷時, 造成凝血不良, 不但有皮下出血, 甚至形成血泡, 冰凍傷初期會紅腫麻痛, 更嚴重時便沒有灌流現象, 蒼白沒有知覺,長時間冰動行成水泡或壞死, 體溫
34、的判定應以中心體溫為準, 如肛溫, 耳溫, 頭部外傷或昏迷的病患, 應檢查瞳孔對光線的反射, 若是不對稱的一大一小, 表示可能有顱內的病變, 如中風或腦出血, 檢查四肢運動感覺功能, 兩側及上下肢是否對稱, 若有缺損, 應考慮脊椎損傷, 移動病患應特別小心, 以免造成二次傷害.四.身體檢查 從頭到腳處理病患的流程, 初次評估主要在發現會危及生命的呼吸循環問題, 病史詢問, 測量生命徵象, 病況穩定之後, 要對病患作第二次的評估, 從頭到腳做地毯式的檢查, 以免漏掉重要病灶, 尤其是外傷的病患, 應充分暴露身體仔細用眼睛觀察,用手觸摸按壓, 才能發現潛在的危險. 依序是從頭,臉,頸,鎖骨和上肢,
35、胸部,腹部,骨盆腔,下肢,背部.1. 頭: 頭顱, 檢查有無疼痛瘀血和塌陷, 後枕部及頭髮覆蓋處不易看到 , 要仔細觸摸檢查2. 臉: 眼耳鼻口有無對稱, 視力, 眼睛看向上下左右有無複視 , 瞳孔對光線的反射, 有無血水分泌物從孔洞流出, 眼框及耳後有瘀血要考慮顱底骨折, 張口活動 3. 頸: 確定病患頸部不會痛, 否則應以頸圈固定, 若不痛可請病患緩慢轉動頭部,再仔細按壓頸椎後突出的部分, 確定沒有壓痛點, 若氣管偏離中央, 頸部血管怒張, 要考慮氣胸, 或心包填塞的可能4. 鎖骨和上肢: 由鎖骨, 肩, 肘, 腕, 手掌, 手指依序觸摸活動 , 同時檢查兩側脈搏, 兩手力量及感覺神經功能
36、,5. 胸: 看有無外傷瘀血, 呼吸時兩側起伏是否對稱 , 觸摸有無皮下氣腫摸到泡泡的感覺, 按壓肋骨檢查有無骨折痛點. 6. 腹: 看有無外傷瘀血, 腹部腫脹的程度若有增加又外傷休克應考慮腹內出血 , 以肚臍為中心分四象限, 分別用指腹溫柔按壓找壓痛點, 右上腹為肝膽, 中左上腹為胃及胰臟, 右下腹有盲腸, 下腹為漲大的膀胱, 女性兩下側有卵巢, 子宮. 7. 骨盆腔: 將雙手放在骨盆兩邊上, 往下往內壓，檢查有否疼痛 , 或不穩固的感覺, 詢問病人會陰部有否出血,疼痛, 大小便有否失禁8. 下肢:依序觸摸活動股,膝,踝,趾, 同時檢查兩側脈搏 , 兩腳力量及感覺神經功能, 長度不對稱或躺平
37、時一側內翻或外翻可能是骨折或脫臼9. 背: 將手攤平滑進背側, 感覺有無傷口, 若需要檢視背部 , 則以圓木式翻滾 當自次評估完畢, 就開始治療無生命危險的傷處。如包紮, 固定.結論. 評估病患為救護的基本動作山友們在遇到傷患時常常急於治療, 各種偏方在山野間流傳甚廣, 山友們均熟悉偏方及藥用植物, 許多藥用植物亦確有其功效, 然而對於病患病情的評估能力卻普遍不足, 未能及早發現病徵, 錯失治療的黃金時間, 甚至張冠李戴, 學習正確的評估方式, 並做好評估紀錄, 不論以中西醫或偏方治療, 均應做好治療紀錄, 如此登山醫學的經驗才能傳承, 本章瑣碎拉雜談了許多, 期望給山友一個較容易開始的引導,
38、 也希望初學者不嫌其煩的逐步參考, 不要害怕, 在山上也只能靠自己, 評估清楚再救人, 做好醫療紀錄說明當時的理由. 就算當時做錯了, 也要知道錯在哪裡, 否則大家將錯就錯, 大家都倒楣. 熟練之後, 在實際的操作中, 往往可以很快的看出許多檢查項目都沒問題, 倒也不必照本宣科, 反而可以將有問題的重點項目檢查更清楚. 希望山友們從小傷病開始累積經驗, 經驗最重要. 太魯閣國家公園嚴重高山症、山難與醫療資源耗用之個案系列探討台灣是一座多山島嶼，回顧太魯閣國家公園山難救援統計表，近十年來共有 118 例重大救難案件，代表救援較困難，往往耗費龐大社會資源的案件。其中 84%是外來的登山客與觀光客，
39、偏遠地區緊急救護系統是一種利他的系統，與都會區的緊急救護系統不同。平均每千人申請入園登山，約發生 1 件救難案件。2500 公尺以上的高山救難案件佔登山山難 84%，死亡率 15%。從高山症的角度來分析高山山難，嚴重高山症佔 15%，加上其它如失蹤、墜落、體力不支、休克、猝死等，共有 72%的高山山難可能與高山症有關。七名嚴重高山症案例均在病程發展至腦水腫程度，意識改變時才求救，均啟動直昇機救援，四名空中救援成功、一名地面救援成功、二名死亡，嚴重高山症山難死亡率 28.5%，顯示登山客對高山症的警覺不足，太晚啟動救援機制。五位存活的嚴重急性高山症患者，雖然在山上已達高山腦水腫的病危程度，及時救
40、援下山之後症狀便大幅改善，平均醫療耗用為 34889 元，(21935 元 57153 元)。救援成本遠大於醫療耗用。根據本研究的結果，高山症在第三夜急劇惡化，建議在第三日到達的營地山屋，設置衛教看板，提醒山友自我檢測高山症，作好撤退的準備。本研究為國內首次以高山症觀點來研究山難。為減少鉅額的救援費用，應進行更多的野外醫學研究及預防醫學計劃。山難救援運送病患醫療追蹤評估記錄單(1) 編號_一患者姓名_ 身份証字號:_ 地址:_電話:_二、性別: 男 女 三、年齡_ 歲(出生年月_) 四、追蹤日期： 年 月 日 時五、身份 1一般遊客 2.登山者 3.當地居民 4.其他 六、主訴: _七 、傷病
41、發生日期: 年 月 日 時八、傷病發生地點:1.山區 高度_m a車可到達 b車無法到達 c其他_九、傷病發生至求救花多久時間 _ 時十、求救日期時間: 年 月 日 時救援人員到達日期時間: 年 月 日 時十一、(直昇機、救護車或其他車輛)到達日期時間: 年 月 日 時十二、求救至(直昇機、救護車或其他車輛)到達花多久時間 _ 時十三、送醫所花費時間 _ 分鐘十四、(直昇機、救護車或其他車輛)送達醫院名稱_ 病歷號_十五、入院時:昏迷指數 E_V_M_ 現在昏迷指數 E_V_M_十六、入院時:血壓 / mmHg 呼吸_次/分鐘脈搏： /分 體溫： 血氧飽和度 %十七、入院時: 改良式創傷指數=
42、_十八、是否轉院:1 是 2 否 3其他_十九、轉送醫院名稱_ 病歷號_二十、轉達醫院時:昏迷指數 E_V_M_ 改良式創傷指數=_二十一轉達醫院時血壓 / mmHg 呼吸_次/分脈搏 /分 體溫 血氧飽和度 %hospital length of stay.二十二、屬何種個案：1.BLS 2.ALS 3.Cardiac Arrest 二十三、是否住院:1 是 2 否 3其他_二十四、住何單位: 1普通病房 2加護病房 3急診 4其他_ 二十五、症狀 1.感冒症狀 2.暈倒 3.頭痛 4.頭暈 5.意識改變 6.肢體無力 7.咳嗽 8.呼吸困難 9.胸痛或胸悶 10.噁心 11.嘔吐 12.腹
43、痛 13.腹瀉 14.腹脹 15.抽筋 16.抽搐 17.發燒 18.行為異常 19.肌酸痛 20.關節痛 21.下背痛 22.皮膚疹 23.其他 24.運動中傷害 25.跌倒 26.交通事故 27.兇殺 28.打架 29.打到 30.夾傷 31.狗咬傷 32.蛇咬傷 33.壓到 34.刺到 35.燒燙傷 36.墜落（大於 2 公尺高）37.其他 : 外部傷害位置 38.頭 39.胸 40.腹 41.背 42.上肢 43.大腿 44.小腿 45.其他 二十六、診斷:1.感冒 2.腸胃炎 3.頭痛 4.暈車 5.暈眩 6.腹痛 7.中暑 8.熱痙孿 9.熱衰竭 10.疑冠心病 11.發燒 12.氣喘 13.燙/曬傷 14.胃炎或消化性潰瘍 15.蜜蜂叮 16.結膜炎 17.過敏 18.脫水 19.過度換氣症候群 20.心臟停止 21.呼吸道阻塞 22.情緒激動 23.精神病 24.氣管炎 25.胸痛 26.肌膜痛 27.關節炎 28.坐骨神經痛 29.皮膚疹 30.高血壓 31.糖尿病 32.中風 33.肺結核
