1、老年高血压病,内一科 罗敏,高血压是影响我国国民健康的重大公共卫生问题。高血压是导致老年人心衰、脑卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉病的主要危险因素之一。,第六次人口普查 13.4亿60岁及以上人口 13.26%65岁以上人口占 8.87%,老年高血压的发病率不断升高 2002年6O岁的高血压患病率49.1% 2005年老年高血压患者已达8346万 约每2个老年人中就有1人患有高血压 部分城市老年人高血压患病率6O%,老年高血压的特点,收缩压增高，脉压增大：老年单纯收缩期高血压（ISH）占高血压的60%。随着年龄增长ISH的发生率增加，同时脑卒中的发生率急剧升高。老年人脉压与总死亡率和心血管事件
2、呈显著正相关。,老年高血压的特点,（2）血压波动大：血压“晨峰”现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多。（3）常见血压昼夜节律异常：血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度10%（非勺型）或超过20%（超勺型），导致心、脑、肾等靶器官损害的危险增加。,老年高血压的特点,（4）白大衣高血压增多。（5）假性高血压增多, 指袖带法所测血压高于动脉内测压值的现象 (SBP高10mmHg或 DBP高15mmHg），可发生于正常血压或高血压老年人。,发生的机制,老年大动脉硬化：导致弹性减低，舒张期顺应性下降，射血时的阻力大。总外周血管阻力升高。老年人存在不同程度的器官退行性病变，血压
3、变动缓冲能力、血压变动调节能力、心脏应激能力等体内各种血压调节机制显著降低，导致老年人血压波动大，收缩压尤其明显。,发生的机制,老年人血管功能存在明显障碍，心排血量降低，极易导致脑卒中、心力衰竭、冠心病等一系列并发症。其中高血压是中风最重要的危险因素，80的脑出血由高血压引起。老年人反应迟钝，对长期高血压有一定的适应。老年人由于心脏和血管系统逐渐硬化，交感神经增强，血压长期偏高，压力感受器敏感性减退，如体位突然发生改变或服用抗高血压药极易引起体位性低血压。,一.高血压的定义和分类,老年高血压的定义,老年高血压系指血压值持续或非同日3次以上超过标准血压诊断标准，即收缩压140mmHg)和(或)舒
4、张压90mmHg)者,表1.血压的定义和分类中国高血压防治指南2010版,二.老年高血压的诊断,诊断要点,定期测血压：血压持续或3次非同日血压测量收缩压140mmHg和(或)舒张压90 mm Hg；若收缩压 140 mm Hg及舒张压6O岁后则缓慢下降，脉压增大；Framingham研究已表明，老年高血压患者脉压与严重的靶器官损害显著相关。同时，老年患者中代谢综合征的患病率高(最高可达3O 4O %)，而高血压与高胆固醇血症同时存在时动脉粥样硬化更易发生和发展 。,了解亚临床靶器官损害及并存的临床疾病,(1)心脏：常见心力衰竭 ，心房颤动、心房扑动等。高血压导致的左心室肥厚。(2)血管：血管的
5、损害以大动脉僵硬度增加为主要表现，与增高的脉压相关 。 (3)肾脏：微量白蛋白尿异常较为常见。中晚期肾功能不全的发生率明显增加。(4)脑：卒中常见于血压控制不佳的老年高血压患者,了解高血压患者的危险分层,三.治 疗,治疗的最终目标,尽可能血压达标，最大可能减少心脑肾等损害。,1.对于无合并症的老年高血压患者，目标血压值140/90mmHg.2. 年龄80岁的老年高血压患者，收缩压目标值应保持在140145mmHg.,老年高血压患者降压的目标值,3.合并糖尿病，慢性肾病，冠心病，颈动脉和外周动脉疾病，腹主动脉瘤和10年Framingham风险评分10%的患者，目标血压值130/80mmHg.4.
6、合并左室功能不全的老年高血压患者，目标血压值120/80mmHg.,老年高血压患者降压的目标值,治疗用药的原则,(1)强调非药物治疗，预防为主。(2)渐进式降压，老年人使用抗高血压药物要从最低剂量开始，逐渐增加用药量，使血压下降较为缓慢、稳步(3)坚持长期治疗，禁忌不规律服药或突然停药(4)减少血压波动，平稳降压,治疗用药的原则,(5)多采用联合用药，禁忌加大剂量服用一种降压药。 当血压较目标值20/10mmHg时，联合两种药物作为初始治疗 但对于80岁的高血压患者尽量用单药治疗，有需要再增加第二种降压药，使收缩压降至140145mmHg 利尿剂既是不是初始用药，也应该作为第二种药物使用(6)
7、预防体位性低血压,钙通道阻断剂（CCB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻断剂（ARB）受体阻断剂（BB）噻嗪类利尿剂受体阻滞剂,常用抗高血压药物,1).正常血压者主要应注意预防高血压，是高血 压的一级预防和心血管疾病的初级预防，主 要措施是鼓励改变生活方式，合理饮食和坚 持运动。 2).高血压前状态：要求这一水平血压个体认真 改变生活方式，一般无需使用抗高血压物， 但如果同时有糖尿病或慢性肾脏疾病，收缩 压130或舒张压80mmHg，应酌情选择抗高 血压药物治疗。,不同血压水平个体的防治原则和对策,3).1级高血压：对无并发症或并存疾病的大多数 患者，可选噻嗪类利尿剂，AC
8、EI、ARB、BB、CCB 或联合用药。4).2级高血压：无并发症或并存疾病的大多数患者起始联合用2种抗高血压药物，通常为噻嗪类利尿剂和ACEI或ARB或BB或CCB合用。5). 80岁的高血压患者，应优选噻嗪类利尿剂,RAAS阻滞剂或CCB,利尿剂,利尿剂为老年人高血压的一线药物。包括有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。其中噻嗪类利尿药(氢氯噻嗪)，作用温和、价格低、降压快，尤其适合于女性、肥胖、收缩期高血压患者，是治疗老年高血压的首选药物 。吲哒帕胺(钠催离或寿比山)是新型利尿剂，副作用比较小，能有效利尿和扩张血管，要注意低血钾。,利尿剂的副作用,电解质紊乱 低钾血症 低钠血症糖代谢：利尿
9、剂可增加空腹血糖，降低糖耐量并加重高血压病人的胰岛素抵抗。脂代谢：氢氯噻嗪长期应用可引起脂肪代谢紊乱，使血甘油三酯升高，并轻度增加胆固醇浓度。,钙离子拮抗剂(CCB),钙离子拮抗剂(CCB) 钙离子拮抗剂分为二氢吡啶类(硝苯地平、氨氯地平)和非二氢吡啶类(地尔硫卓和维拉帕米)两类二氢吡啶类降压作用强，有加快心率的作用，适用于心率慢的老年高血压患者；非二氢吡啶类降压作用较低，但可减慢心率，适用于伴有快速性心律失常的老年高血压患者,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),是最常用的一类降压药。能有效降低心力衰竭患者病死率，尤其适合于伴有糖尿病、心衰的老年高血压患者。常用的ACEI： 依那普利 10mg
10、 西拉普利 2.5mg 奎那普利15mg 雷米普利 2.5mg 苯那普利 7.5mg 培哚普利 4mg 螺普利 6mg 福辛普利 15mg 卡托普利 50mg,ACEI的降压机制,作用于循环中的RAAS，减少Ang水平，引起血管扩张血压下降作用于组织中的RAAS，包括抑制血管内皮细胞的ACE调节或降低肾上腺素能活性增加缓激肽和扩血管活性的前列腺素的形成 减少血管内皮细胞缩血管作用的内皮素释放抑制醛固酮分泌，增加肾血流量，减少水钠潴留，有助于ACEI的长期降压作用,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),ACEI降低血压的效应与其他药物相似。单药治疗大约6070%高血压病人都有效。大多1小时内出现降
11、压效应，但可能需要几周才能达到最大降压效应。限盐或加用利尿剂可增加ACEI的效应。ACEI可用于轻、中度及严重的高血压病人。 ACEI对老年性高血压有效，无体位性低血压。ACEI常与CCB和利尿剂联合使用。,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,AT主要通过AT受体的亚型AT1型(简称AT1)起作用，促进高血压、动脉硬化、心脏肥大、糖尿病肾病等的发生、发展。ARB的共同特点是选择性阻断AT受体亚型，有效降低血压。ARB主要有氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦等，副作用小，降压平稳，适于各期高血压。,受体阻滞剂,受体阻滞剂有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等，除降压外，对减慢心率、降低心肌耗氧量也有重要疗
12、效，适用于伴心率快、冠心病、心力衰竭的老年高血压患者，尤其是对早搏、窦性心动过速、室上性心动过速等快速性心律失常患者疗效更加显著。,受体阻滞剂,受体阻滞剂分为选择性及非选择性类，常用哌唑嗪，降压作用强，对前列腺肥大和降血脂有显著疗效，适合于伴有脂质代谢障碍或前列腺增生的老年高血压患者。,固定复方制剂,1.新老固定复方制剂（如复降片、北京降压0号、海捷亚、新代文等）。2.JNC7建议，对无并发症的大多数高血压病人，应首先选择噻嗪类利尿剂单独或与（ACEI、ARB、CCB）联合应用。3.常用的复方制剂还有ACEI或者ARB与氨氯地平,联合用药,实线代表推荐的组合,ESC/ESH 2007,2007
13、ESC/ESH指南推荐联合方案,噻嗪类利尿剂与ACEI，噻嗪类利尿剂与ARB，钙拮抗剂与ACEI，钙拮抗剂与ARB，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，- 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。,冠心病合并高血压1).高血压和稳定性心绞痛的病人首选BB，也可选用长效CCB。2).急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛或急性心肌梗死）和高血压的病人，首选BB、 CCB和ACEI，必要时可联合其他药物。3).心肌梗死后高血压病人首选ACEI、BB和醛固酮拮抗剂（AA），同时应强化降脂治疗和使用75-150mg/日的阿司匹林。,不同疾病合并高血压时抗高血压药物的选择,心力衰竭合并高血压1.心力衰竭包括左室的收缩功能不全和
14、舒张功能不全，其常见病因为高血压和冠心病。2.在无临床症状，而超声心动图或核素等检查示有左室功能不全的患者，推荐使用ACEI和BB。3.在有临床症状的左室功能不全或终末期心脏病，推荐使用ACEI、BB、ARB，联合使用袢利尿剂。,糖尿病合并高血压1.为将病人血压降至130/80mmHg，通常需要联合使用2种或多种抗高血压药物。2.已有令人信服的证据，噻嗪类利尿剂、BB、ACEI、ARB和CCB对于改善这些病人的预后，减少心血管事件和脑卒中的发生有益。3.尽管噻嗪类利尿剂和BB对血脂和血糖代谢有一定不良影响，但对病人的预后改善的作用肯定。4.CCB和ACEI/ARB在对预后硬终点的作用一致，没有
15、显著差别。对于延缓糖尿病肾病进展和减少白蛋白尿，ACEI和ARB具有优势作用。,慢性肾脏疾病的高血压1.将病人血压降至130/80mmHg以下，常需联合使用三种或更多的抗高血压药物。2.ACEI与ARB对于糖尿病和非糖尿病肾脏疾病的肾功能有保护作用，可延缓肾功能不全的恶化。3.在晚期肾疾病（相应的血清肌酐水平2.5-3.0mg/dl或221-265umol/L）通常需增大袢利尿剂的剂量。,脑血管病的高血压在脑卒中的急性期，急性降压的利弊以前不清楚。但最新的卒中指南中认为，不论急性期血压多高，只要将血压降低10/5mmHg，患者就可获益。病情稳定后仍应认真控制血压，联合使用ACEI和CCB，有利
16、于减少脑卒中复发。,老年单纯收缩期高血压的用药,循证医学已经证实，对老年收缩期高血压患者进行降压治疗可明显获益。治疗基本原则是根据患者的不同病情合理选择药物品种及剂量。初始治疗应从目前常用的5大类(利尿剂、CCB、ACEI、ARB、受体阻滞剂)降压药物中选择治疗的起始用药和维持用药。,老年收缩期高血压患者舒张压过低的处理,舒张压过低可能影响靶器官如冠状动脉的灌注，引起心脏缺血性事件目前对老年收缩期高血压患者舒张压过低的处理没有确定的意见。提供的参考意见如下：(1)舒张压 7Omm Hg，收缩压150 mm Hg，密切观察血压变化，一般不需药物治疗。(2)舒张压 70 mm Hg，收缩压1501
17、79mm Hg，谨慎试用小剂量利尿剂、CCB或AcEIARB。(3)舒张压 70 mm Hg，收缩压 180 mm Hg，以及舒张压7Omm Hg，收缩压 150 mm Hg，可应用老年人常规降压治疗治疗中定期随访，密切观察血压水平变化和不良反应，及时调整治疗药物及剂量。,老年高血压的自我保健,（1）饮食要合理应注意低盐、低脂、高蛋白的原则。食盐的摄入量每日不超过10克，最好是6克以下。主要食用植物油，如花生油、菜籽油、豆油等，适当限制动物脂肪和胆固醇的摄入。 （2）情绪要稳定不良的情绪可使心跳加快，血压升高，所以，老年高血压病患者，要注意控制情绪，做到清心寡欲，坦然处之。,老年人高血压的自我保健,（3）穿戴要宽松（4）服药要坚持决不可服服停停。时服时停不但不能控制血压，还会诱发脑出血等并发症。（5）活动要适当过度的体力劳动和体育锻炼，紧张的工作和学习，特别是持续长时间的脑力劳动，均可使血压升高，导致病情加重。,
