1、 晚期血吸虫病 巨脾型 临床路径 一、 晚期血吸虫病 巨脾型 临床路径标准住院流程 （一） 适用对象 。 第一诊断必须符合巨脾型晚期血吸虫病诊断标准（ ICD-10:B65.205） ； 行巨脾切除术和或断流术 （ ICD-9-CM-3： 41.501，38.876， 42.911,54.72） 。 （二） 诊断依据 。 1.符合晚期血吸虫病诊断标准 ：根据中华人民共和国卫生行业标准 WS261-2006 血吸虫病诊断标准。 （ 1） 长期或反复的疫水接触史，或有明确的血吸虫病治疗史。 （ 2） 临床有门 静脉高压症状、体征，或有侏儒、结肠肉芽肿表现。 （ 3） 粪检 查获 虫卵或毛蚴，直肠活
2、检发现血吸虫卵。 （ 4） 免疫学检查阳性 。 （ 5） 诊断标准：疑似病例：具备 （ 1） 和 （ 2） 。确诊病例： 具备 （ 1） 、 （ 2） 、 （ 3） 。 临床诊断 病例 ： 具备 （ 1） 、（ 2） 、 （ 4） 。 2.有巨脾 、脾功能亢进症状、体征 和 （ 或 ） 不同程度食管静脉曲张。 （三） 治疗方案的选择及依据。 根据临床血吸虫病学（人民卫生出版社， 2009 年 ）、临床诊疗指南外科学分册（人民卫生出版社， 2006 年 ）、寄生虫病的外科治疗（人民卫生出版社， 2011 年 ）、门静脉高压症的最新进展（山东科学技术出版社， 2005年 ） 、晚期血吸虫病人外科治
3、疗救助项目管理办法和晚期血吸虫病人外科治疗救助项目技术方案 （ 卫办疾控发 200529 号 ） 。 1.单纯脾切除； 2.脾切除加断流术（贲门周围血管离断术） 和（或）大网膜包肾 。 （四） 标准住院 日为 14-18天 。 （五）进入路径标准 。 1.第一诊断符合巨脾型晚期血吸虫病诊断标准； 2.脾肿大级及级以上伴重度脾功能亢进（ WBC 2.0 109/L， PLT 30 109/L）无论有无食管胃底静脉曲张者； 3.脾肿大级 及级以上伴中度脾功能亢进及食管胃底静脉曲张者； 4.肝功能分级标准达到肝功能 Child-Pugh A 或 B 级，无明显心、肺、肾功能障碍或经积极治疗后可耐受麻
4、醉和手术者。 5.原则上年龄 65岁，年龄大于 65岁者要全面评估慎重考虑。 （六）术前准备 （ 1-3天） 。 全面评估病人 ， 包括 :年龄、 全身状况 、心、肝、肺、肾功能 。 重点评估肝脏储备功能、门静脉高压症程度、出血风险以及肝脏和门静脉的血流动力学状况 和心脑血管等功能。 1.必须 检查的项目 （ 1）血常规、尿常规、大便常规 +隐 血； 血吸虫免疫学检查 ； （ 2） 血型、 凝血功能、 输血前五项、 肝肾功能、电解质、血糖、 血氨、 AFP、 HBV-DNA； （ 3） 心电图、 胸片、 B 超、 胃镜 。 2.选择 检查的项目 （ 1）内镜超声检查术（ EUS）； （ 2）影
5、像学检查： CT 血管成像（ CTA）和 （或） 磁共振门静脉系血管成像 ； （ 3）心、肺功能； （ 4）骨髓细胞学检查 。 （七）药物选择 。 1.围手术期 抗菌药物 选择： 按照卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发 200938 号）执行 。 2.根据病情选择护肝以及对症 、营养 支持治疗 药物 。 （八） 手术治疗 。 1.手术日 为入院第 4-5天。 2.麻醉方式 ： 全身麻醉。 3.手术术式选择 ： 单纯脾切除术 ； 脾切除加 贲门周围血管离断 术 和 （ 或 ） 大网膜 包肾 术。 4.术中输血视情况而定。 （九） 术后恢复 时间在 术后第 1-9 天。
6、 1.术后复查的项目 ： 术后 必须 复查的项目：血常规、肝肾功能、电解质、血氨、凝血功能、 B 超、 胸片 。 2.术后可选择复查的项目：内镜超声检查术（ EUS）、CT 血管成像 (CTA) 和磁共振门静脉系血管成像（ MRPVG）。 3.术后 主要处理 ： 监测生命体征 ； 一般在术后 3-4天 拔除腹腔引流管；维护肝功能，禁用一切对肝肾有损害的 药物；营养 支持治疗；应用广谱抗生素预防 感染 ； 预 防 或治疗 腹水，维持水、电解质和酸碱平衡； 监测 凝血 功能 和血小板数 量 ，必要时 应行抗凝祛聚疗法。手术并发症的治疗 。 （十） 出院标准。 1.一般情况好，可进半流食。 2.伤口
7、愈合良好 ，无腹水或服利尿剂可控制 。 3.血小板 降 至 500 109/L及以下 。 4.肝生化检查基本正常 。 5.没有需住院处理的并发症和（或）合并症 。 (十 一 ) 变异及原因分析 。 有影响手术实施的 其它合并症 或出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，住院时间延长、费用增加 者，及时退出 路径 。 二、 晚期血吸虫病 巨脾型 临床路径表单 适用对象：第一诊断为巨脾型晚期血吸虫病（ ICD-10： B65.:205） 行巨脾切除术和或断流术 （ ICD-9-CM-3： 41.501， 38.876， 42.911,54.72） 姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 入 院日期 出
8、院日期 标准住院日 时间 住院第 1天 住院第 2-4天 住院第 5-6天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史 与体格检查 完成病历书写 完善检查 上级医师查房 完成上级医师查房记录 确定诊断和初定手术日期 预约各种特殊检查 （ 术前准备日 ） 明确诊断 上级医师查房 改善肝脏储备功能 术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 病人及（或）其家属签署手术知情同意 书、自费用品协议书、输血知情同意书 术前小结和上级医师查房纪录 向病人及其家属交待围手术期注意 事项 （手术日） 手术 术者完成手术记录 麻醉师完成麻醉记录 完成术后病程记录 上级医师查房 向病人及（或）其家属交待手术情 况和术后
9、注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 普通外科护理常规 二级护理 低脂软食 病人既往基础用药 改善肝脏储备功能的药物 临时医嘱 ： 血常规、尿常规、大便常规 +潜血 肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、 血氨、甲胎蛋白、各种肝炎病毒 学指标检测、感染性疾病筛查 胸片、心电图、腹部超声、上消化道 钡 餐 、胃镜 长期医嘱： 普通外科护理常规 二级护理 低脂软食 病人既往基础用药 改善肝脏储备功能的药物 临时医嘱 ： 血红蛋白低于 80g/L， 输血纠正贫血 术前医嘱：明日在全麻下行脾切除或加选择性贲门周围血管离断术 或加选择性贲门周围血管离断术 和 （或）大网膜固定术 术前 1天 流质饮食 手术日
10、晨置胃管、尿管 手术日前晚口服泻药或手术日晨乳果 糖灌肠 抗菌药物：术前 30min 使用 麻醉前用药 备血 长期医嘱 ： 普通外科术后护理常规 禁食水 胃肠减压接负压吸引记量 尿管接袋记量 腹腔引流管接袋记量 记 24h 出入量 抗菌药物 其他特殊医嘱 临时医嘱 ： 心电监护、吸氧 补充血容量 止血药物应用 时间 住院第 1天 住院第 2-4天 住院第 5-6天 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估及计划 指导病人到相关科室进行检查 早晨静脉取血 术前沐浴、更衣、备皮 术前肠道准备、物品准备 术前心理护理 生命体征监测 手术后心理与生活护理 指导并监督病人术后活动 指导呼
11、吸体位排痰 病情 变异记录 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士签 名 医师签名 时间 住院第 7 8 天 （术后第 1 3 天） 住院第 9 14 天 （术后第 4 9 天） 住院第 15 18 天 （出院日术后第 10 13 天） 主 要 诊 疗 工 作 注意观察体温、血压等生命体征及 神志 注意腹部体征、引流量及性状 上级医师查房，对手术及手术切口进行评估，确定有无早期手术并发症和切口感染 完成病程纪录 术后第 1天拔除胃管 上级医师查房 评价肝功能、彩色多普勒超声复查，注意有无脾窝和胸腔积液、门静脉系统血栓形成 ，胸片复查注意有无肺部 感染
12、和胸腔积液 完成日常病程记录和上级医师查房纪录 根据血小板水平决定是否行抗凝祛聚疗法 术后第 3 4 天拔除腹腔引流管 上级医师查房，确定出院日期 通知病人及其家属出院 向病人及其家属交待出院后注意事项 术后第 910 天拆线 完成出院小结，将“出院小结”的 副本交给病人或其家属 时间 住院第 7 8 天 （术后第 1 3 天） 住院第 9 14 天 （术后第 4 9 天） 住院第 15 18 天 （出院日术后第 10 13 天） 重 点 医 嘱 长期医嘱 ： 普通外科术后护理常规 一级护理 禁食、禁水 停胃肠减压 尿管接袋记量 腹腔引流管接袋记量 记 24h 出入量 抗菌药物 临时医嘱 ：
13、换药 对症处理 补充 水 和 电解质 血常规、肝肾功能、血氨、凝血功能 长期医嘱 ： 普通外科术后护理常规 二级护理 饮食根据病情：术后第 2 4 天进流质，术后第 5 6 天半流质 停引流记量 根据病情术后第5 6 天停抗菌药物 临时医嘱 ： 换药 对症处理 补液 护肝、 支持 治疗 肝及门静脉系统彩超检查 抗凝 、抗血小板聚集 治疗（必要时） 出院医嘱 ： 出院带药 门诊保健、康复和随诊 嘱术后 2 3 周复查血常规，肝肾 功能、血氨、凝血功能，注意血小板 变化 术后每 3 6 个月 隨 访的检查项目： 肝肾功能、胃镜检 或上消化道钡餐、 B 超。有必要时检查内镜超声、 CT 血管成像（ CTA）和磁共振门静脉系血管成像 主要护理工作 观察病人情况 术后心理生活护理 指导并监督病人手术后活动 指导呼吸体位排痰 观察病人情况 手术后心理与生活护理 指导并监督病人手术后活动 出院准备指导（ 办理出院手续、交费等） 出院宣教 病情变异记录 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名
