1、思考题1、合理用血的概念？2、大出血的抢救原则？,输血法律法规与临床合理用血知识培训,曾娅莉 2017.05,四川绵阳四0四医院合理用血知识培训会,主讲内容,输血法律法规科学合理用血特殊输血案例分析,输血警语,输血可以挽救生命，但如果没有安全有效、科学合理的管理，它便会成为邪恶与死亡的载体。,第一部分输血相关法律法规,临床输血管理法律依据,中华人民共和国献血法 卫生部医疗机构临床用血管理办法卫生部临床输血技术规范四川省医疗机构输血科（血库）准入标准其他：刑法中华人民共和国传染病防治法医疗事故处理条例医院感染管理规范医学实验室管理办法等。,中华人民共和国献血法,第一条为保证医疗临床用血需要和安全
2、，保障献血者和用血者身体健康，发扬人道主义精神，促进社会主义物质文明和精神文明建设，制定本法。第二条国家实行无偿献血制度。 国家提倡十八周岁至五十五周岁的健康公民自愿献血。,中华人民共和国献血法,第七条 国家鼓励国家工作人员、现役军人和高等学校在校学生率先献血，为树立社会新风尚作表率。第八条 血站是采集、提供临床用血的机构，是不以营利为目的的公益性组织。设立血站向公民采集血液，必须经国务院卫生行政部门或者省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门批准。血站应当为献血者提供各种安全、卫生、便利的条件。血站的设立条件和管理办法由国务院卫生行政部门制定。,中华人民共和国献血法,第十五条 为保障公民临床急
3、救用血的需要，国家提倡并指导择期手术的患者自身储血，动员家庭、亲友、所在单位以及社会互助献血。第十六条 医疗机构临床用血应当制定用血计划，遵循合理、科学的原则，不得浪费和滥用血液。医疗机构应当积极推行按血液成份针对医疗实际需要输血，具体管理办法由国务院卫生行政部门制定国家鼓励临床用血新技术的研究和推广。,中华人民共和国献血法,第二十三条卫生行政部门及其工作人员在献血、用血的监督管理工作中，玩忽职守，造成严重后果，构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。,医疗机构临床用血管理办法卫生部85号令,第三章 临床用血管理第十四条医疗机构应当科学制订临床用血计划，建立临床合理用血
4、的评价制度，提高临床合理用血水平。第十九条医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。,医疗机构临床用血管理办法卫生部85号令,第二十条医疗机构应当建立临床用血申请管理制度同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术
5、职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。,医疗机构临床用血管理办法卫生部85号令,第二十一条 在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。 因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。,医疗机构临床用血管理办法卫生部85号令,第二十三条医疗机构应当积极推行成分输血，保证医疗质量和安全。第二十四条医疗机构应当加强无偿献血知识的宣传教育工作，规范开展互助献血工作。第二十五条医疗机构
6、应当根据国家有关法律法规和规范建立临床用血不良事件监测报告制度。临床发现输血不良反应后，应当积极救治患者，及时向有关部门报告，并做好观察和记录。,医疗机构临床用血管理办法卫生部85号令,第二十八条 医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。,医疗机构临床用血管理办法卫生部85号令,第二十九条医疗机构应当建立培训制度，加强对医务人员临床用血和无偿献血知识的培训，将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容。新上岗医务人员应当接受岗前临床用血相关知
7、识培训及考核。第三十条医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。禁止将用血量和经济收入作为输血科或者血库工作的考核指标。,第二部分临床输血常见问题,1、我国现阶段输血普遍存在的问题,不合理搭配用血替代应用输注无效，不查原因临床医生不珍惜血液存在不必要的输血（如保险血、营养血、人情血）没有严格执行临床用血审批制度 节约用血、科学用血、杜绝不合理用血，这是全体医务工作者的职责。,2、无指征输血,为补充营养为目的的输血-对血液认识度的原因。已备血，因担心过期，造成经济损失而强行输血。如用血量小的医院。如特殊制品的备血-洗涤红细胞、PLT、稀有
8、血型血液。为安慰患者或家属或取悦患者为目的输血。如已知无法抢救，为安慰患者家属的输血。不适当的治疗常规。如心外科手术，常规输注机采血小板。,有些医生现在仍习惯用血浆扩容，现代输血学不支持这方法。由于血浆既能传播疾病，又能引起过敏反应，故现在临床不主张用血浆扩容，可以采用更安全替代治疗，如晶体液人造胶体液 (如右旋醣酐、羟乙基淀粉) 以及白蛋白或血浆蛋白溶液（PPF）进行扩容。,3、输血指征控制不当,1、术中失血量小于600ml的输血 术前b136g/L，如术中出血500ml，输RBC2。2、制品选择不当3、因临床医生不了解各种成分的治疗指征，而输用不适当的制品。4、无特殊原因，b大于1g/L的
9、输血。5、出血量小于1500ml，红细胞悬液与新鲜冰冻血浆同时使用的。,4、病历描述不当,术前b148g/L,手术记录描述中出血不多，输红细胞悬液2 U，术后Hb 96g/L。内科输血治疗，如病程记录，或记录简单的。如：主任查房，指示输血治疗。外科手术病历，手术记录，麻醉记录，手术护理记录，术后志，描述不统一。,5、输血文书存在的问题,1、输血目的填写不当。2、忽略患者的既往输血史或妊娠史（女患者）。3、不填写血红蛋白水平。4、主管医师未认真审核、未签名。5、输血申单抽血护士未签名。6、输血同意书填写不完全（个人信息、病史、检查、患者签字、日期等）7、输血评估不及时，输血后24小时需复查，填写
10、输血病历记录单，如输注无效需分析原因。,第三部分科学合理用血,血液是高成本的珍贵资源输血是昂贵的治疗方法,合理用血目的,输血的潜在危害！ 发热反应、过敏反应、溶血反应、细菌污染反应、循环超负荷、输血相关的急性肺损伤、输血相关性移植物抗宿主病、疾病传播、免疫抑制、大量输血的影响。,合理用血概念,什么是合理用血？只给病人输注其需要的血液成分输血疗效显著大于输血负面影响时才应输血负面影响程度可以接受重视输血的量效关系,输 血 指 征,一切以病人疗效来评价 Hb、Hct、PLT等实验室指标是输血的眼睛 中国人600800ml出血能否不考虑输血 凝血机制的动态测定 患者的心肺储备功能,输血适应症原则,能
11、不输者坚决不输，能少输者决不多输比如尽可能做到失血量体血 20 %者原则上不输血；严格控制手术科室600 ml以下的出血的输血申请；术后 HGB100 g / L、红细胞压积30 %者原则上不输血；对于其他贫血病人，70 g / L HGB100 g / L时根据所患疾病结合病情来决定是否输血，HGB70g / L 以下为输血指征；符合自身输血条件者应采取自身输血，以期不输或少输同种异体血。,（1）红细胞 用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。1） 血红蛋白100g/L,可以不输。2） 血红蛋白60考虑输。3） 血红蛋白在60100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺
12、代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。,内科输血指南,（2）血小板,血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征：1） 血小板计数50109/L 一般不需输注;2）血小板10-50109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注;3） 血小板计数5109/L 应立即输血小板防止出血 预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效.有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。CCI=（输注后血小板计数-输注前血小板计数）（1011）体表面积(M2)/输入血小板总数(1011)注：输注后血小板计数为输注后一小时测定值CCI10者为输注有效 。,（3）新鲜冰冻血浆 用于各种原因（先
13、天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子、或抗凝血酶缺乏,并伴有出血表现时输注。一般需输入1015ml/kg体重新鲜冰冻血浆。（4） 新鲜液体血浆 主要用于补充多种凝血因子（特别是因子）缺陷及严重肝病患者。,内科输血指南,（5） 普通冰冻血主要用于补充稳定的凝血因子。（6）冷沉淀主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纤维蛋白原缺乏症及因子缺乏症患者。严重甲型血友病需加用因子浓缩剂。,内科输血指南,（7）洗涤红细胞 用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功
14、能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。（8）全血 用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白70g/L或红细胞压积0.22，或出现失血性休克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。,内科输血指南,输入红细胞计算,输入红细胞悬液单位数= 体重（kg）0.08Hb期望值（g/L）输血前Hb值（g/L)/50例如：70kg体重患者，输悬浮红细胞前测定Hb为50g/L，预定该患者达到Hb100g/L时，需要多少单位悬浮红细胞？ 红细胞悬液单位数=700.08(10050)/50=5.6U,对于新生儿，一次可输入成人剂量的1/5-1/10，体
15、积控制在20-30ml。每平方米体表面积输入血小板数1.0X1011 个约可提高血小板（5-10）X 109/L。 血小板输注尚无其他方法替代，因此目前血小板输注的主要策略就是预防输注无效的发生，首先是防止同种免疫，特别是HLA同种免疫。,血小板输注剂量,第四部分几种特殊疾病输血技术,1、大量输血的定义,指24 h内给成年人输注超过20 u红细胞；输注血液制品超过患者自身血容量的11.5倍1 h内输注血液制品50自身血容量；输血速度1.5 mlL/(Kg.min)。 临床上，患者急性失血量达自身血容量的3050时，往往需要大量输血,指24 h内给成年人输注超过20 u红细胞；或输注血液制品超过
16、患者自身血容量的11.5倍；或1 h内输注血液制品50自身血容量；或输血速度1.5 mlL/(Kg.min)。临床上，患者急性失血量达自身血容量的3050时，往往需要大量输血。,1、大量输血,大量输血的患者死亡率也是50%RBC输注20U后死亡风险大增大量输血患者的致命三联症-低体温、酸中毒、凝血障碍；枸缘酸中毒和高血钾；循环超负荷。,1、大量输血的凝血病理,输血量2500ml即有出血倾向输血量5000ml时1/3的患者出血输血量达到7000ml必然发生出血,1、大出血的抢救原则,先止血，后输血先补液，后输血先输血浆，后输血适时补充血小板如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷
17、沉淀,2、危重患者的输血,入住ICU 3天以上的危重患者，95%存在贫血入住ICU 7天以上的危重患者，85%有输血史29%的危重患者并无明确的输血指征,2、危重患者的失血原因,创伤外科手术胃肠道失血肾脏替代治疗时的血液丢失医源性失血：4070ml/d是普通病人的2倍,2、危重患者贫血的治疗对策,积极治疗原发病有计划、有步骤进行实验室检查采血管更换为小容量的rh-EPO的应用：300u/Kg/d，连用5天，之后隔天用一次，可减少输血量的50%,3、RhD不相容血液成分输注问题,RhD阴性患者的输血原则：输注ABO血型相同的RhD阴性供者红细胞。中国汉族人Rh阴性血型比例很少，约0.4%。,对策
18、：不相容性血液成分输注,3、Rh(D)阴性患者输血问题,择期手术或平诊Rh(D)阴性患者需要输血时，要求提前3天申请并向血站预约，尽可能输注Rh(D)阴性血。紧急输血： 1、患者为Rh(D)阴性，没有检测到抗-D，如需紧急输血又无同型血时，男性患者及无生育能力的妇女可输Rh(D)阳性血，但应向患者家属说明并征得同意。 2、患者Rh(D)阴性，体内虽未检测到抗-D，但患者是有生育能力的妇女（包括女童），最好输注Rh(D)阴性血；但一时找不到Rh(D)阴性血，不立即输血会危及患者生命，此时应本着抢救生命第一的原则，先输Rh(D)阳性。,RhD阴性患者血小板的输注： 由于血小板表面不表达Rh抗原，如
19、果血小板制备工艺质量好（1单位机采血小板仅有0.005-0.007ml红细胞），RhD阴性患者输注RhD阳性血小板，几乎不发生RhD同种免疫。,3、RhD阴性患者的输血,由于我国目前相关法规限制，临床医生在做出不相容血液输注决定时可能要冒一定的风险，但在患者不输血可能会失去生命时，就应当果断决定。,4、围术期输血原因,手术本身创伤性失血血液稀释：失血、血液替代品的输入凝血因子和血小板消耗血液制品和自身输血使用的抗凝剂伴随疗法：华法令、阿司匹林等过度纤溶,掌握围术期的输血指征：输血的眼睛怎么输危害是什么输注疗效评价需要做哪些相关检查,在实际工作做到,一切行为有依据一切行为有记录一切行为可溯源 即做所写的事、写要做的事、 记录所做的事、分析记录的事,Thanks！,
