1、 1 郑州轻工业学院青年骨干教师出国研修项目 申请表 单 位： 填表时间： 年 月 姓名 性别 出生年月 职称 学历 学位 入校时间 现聘任岗位 联系方式 毕业院校及专业 现从事专业 申请留学专业 具体研究方向 申请留学国别 申请留学 院校 申请留学导师 申请资助期限 个月 申请留学身份 是否获得过国家留学基 金资助 是否 出国日期 年 月 回国日期 年 月 （附证明材料） 外 语 水 平 WSK 成绩 语种 考试成绩 （总分 /听力） 考试时间 / 其它说明 何种外语本科以上毕业 教育部留学培训部证书 近 10 年在何国家留学 1 年以上 个 人 简 历 自何年 至何年月 学习、工作单位 任
2、职 情况 2 近五年教学工作的情况 课程名称 授课对象 授课时间 学时数 近五年发表主要论文或专著的情况 论文或专著的名称 期刊名及刊号 期刊类别 发表时间 本人排名 近五年 承担科研项目的情况 项目名称 项目类别 经 费 执行起止日期 本人排名 近五年主要获奖情况 获奖名称 奖项类别及等级 授奖部门 获奖年份 本人排名 3 出国学习 /研修目的及计划 主要内容应包括： 1.出国研修目的及预期目标 2.出国研修计划 3.实施本次出国研修计划所需的时间及方法 4.拟选择的留学国别、留学单位及选择原因（应简单评述对方国家及留学单位在申请人所从事学科、专业领域的水平、优势，申请人及所在单位与对方有无
3、合作基础及业务联系。如已有邀请信，可另附复印件） 5.完成国外研修后，回国后工作计划 正文： 4 申 请 人 保 证 上述各项中所提供的情况真实无误。如被录取，本人保证遵守国家留学基金委和学校的各项资助规定，签订协议，履行有关义务，严格按照协议确定按期学成回国服务。 申请人签字： 日期： 年 月 日 所在单位审核推荐意见： 负责人签字： （盖章） 年 月 日 教务处审核意见（对申报人教学工作完成情况、教学效果进行审核） 负责人签字： （盖章） 年 月 日 科技处审核意见（对申报人科研工作完 成情况及填报科研业绩材料进行审核） 负责人签字： （盖章） 年 月 日 人事处 审核意见（对申报人科研工作完成情况及填报科研业绩材料进行审核） 负责人签字： （盖章） 年 月 日 专家评审意见 专家组组长签字： 年 月 日
