1、认知治疗举例与评论,病例一,徐某，男，36岁，某学院工厂的技术厂长，4个月前左眼视力下降，去医院检查时医生说有“恶性病变”可能，顿感情绪紧张、失眠，后虽查明疾病为视网膜陈旧出血，并非恶性，但因医生表示无法恢复视力，出现抑郁、疲乏无力，认为今后无法工作，整日愁眉苦脸、呆坐、兴趣索然。曾在某医院诊治近4个月，诊断为“抑郁症”，先后服用阿密替林、多塞平等药物，仍无好转，更感失望，认为病已无法治好，萌生自杀念头，前耒咨询。,治疗的第一阶段（13次会谈）,首次会谈 重点在于进行临床评估，特别是详细询问抑郁发生发展的过程。通过了解未发现轻躁狂证据，会谈时发现有抑郁、自责，并有自杀念头，无幻觉、妄想等精神病
2、性症状。贝克抑郁自评量表(BDI)评分为27分。考虑为“非精神病性单相抑郁症”伴有显著焦虑，适宜采用认知治疗。但急需处理的是自杀危机。为了缓和焦虑，教进行性肌肉放松训练，作为家庭作业每天练习。,自杀危机的干预方法,自杀病人的认知特征：1.绝望，2.问题无法解决。认知干预技术要点： 1. 盘问想自杀的理由和没有采取行动的原因，对阻止自杀的积极因素加以肯定和強化。 2.诘难绝望，说明抑郁症能够治好，提供希望和信心。 3.解决问题的指导，询问是否考虑过其他积极、现实的应对方法。 4.向患者表明：医生真诚地愿意并且能够帮助他。,23次会谈的要点,导入认知治疗原理和过程的说明。告诉患者：治疗过程完成之前
3、还要准备承受一定的痛苦。说明情绪与认知、行为的相互关系。抑郁与负性想法、适应不良的行为互相影响。強调认知治疗的“自助”性质，要求患者积极参与。强调“解铃还须系铃人”原则。布置情绪监测作业、问题排列表、促进活动性作业。,如何应用认知行为作业？,认知行为家庭作业是治疗的重要组成部分，意义不可低估。简单易行，适合患者，以共同商定的方式布置，每次会谈都应检查执行情况。作业有多种形式，不同阶段依治疗目标不同选用。此阶段最常用的是促进活动性作业，如：每日活动安排表。在其后阶段常用三栏作业和认知治疗日记。,治疗第一阶段的评论,倾听和鼓励诉说极其重要。努力建立亲睦、和谐、协作的治疗性关系。每位患者都应进行全面
4、、多维评估，找出关键问题。分别轻重缓急，有自杀危机时应先作危机干预。善于说明认知治疗原理和过程，帮助树立信心，增強希望。強调“解铃还须系铃人”原则，鼓励病人积极参与。增强患者活动性，打破恶性循环。,治疗第二阶段（415次会谈）,通过增強活动性作业执行情况讨论：1.抑郁与负性认知（负性自动想法）、适应不良行为有关，其间存在恶性循环。2.抑郁情绪是可以改变的。识别负性自动想法，说明抑郁认知三联征、认知曲解的类型，要求患者执行三栏作业。检验负性自动想法，反复进行。,识别和检验负性自动想法( 1 ),T 代表治疗者，C 代表患者，CW代表患者之妻。T:有什么事使您情绪不好吗？C:主要是在职研究生考试问
5、题。这在老早就已报过名了，现在还有一个月就要考试，可我还是感觉不好，渾身无力，半年多没有看书，怎么准备也耒不及了。我看一定考不好了。医生，您说我能参加考试吗？T:您的意思是说，如果参加考试，会遭到失败，对吧？C:是啊！我现在想平静地坐着看一两小时的书也不行，考试时这样怎么行？,识别和检验负性自动想法( 2 ),T:（问其妻）您觉得他现在能不能参加考试？CW: （摇摇头）恐怕不行。T:那么，有没有其他机会或补救办法？CW:导师原耒很希望吸收他读在职研究生，要他帮助做点工作。所以导师说如果这次因病不能通过，可以破例同意几个月后再重考一次。T:好。这说明如果这次考得不行，还有机会。假定您现在不复习就
6、去考试，估计能考多少成绩？C:恐怕只有5060分。,识别和检验负性自动想法( 3 ),T:好。我的想法和你们有点儿不同，您不妨去参加这次考试。轻松一些，能复习多少就复习多少。如果考试通过了，那很好，说明您的知识掌握得不错，并不像您现在预测的那样。如果考得不好，也不要紧，因为还有机会再考。甚至即使考得不好，这个情况对您了解自己也有价值。可以让您了解自己的能力受抑郁症的影响有多大，您看是不是？我们以前讨论时曾说过抑郁症患者常有负性自动想法，虽然它并无足够证据，但抑郁患者常相信它是真实的。,识别和检验负性自动想法( 4 ),(T:)您现在认为“考试一定会失败”的预断就是这种情况，它使您情绪不良、紧张
7、不安，是不是？认知治疗就是要帮助您认识这种负性自动想法，然后对这种想法是否符合真实情况再进行检验。您看我们把这次考试当作对您的预断的一次检验，好不好？,治疗第二阶段评论( 1 ),识别和检验负性自动想法是CBT的一个重要关键。识别负性自动想法常用ABC系列方法，向患者说明负性自动想法特征、认知三联征。讲解认知曲解的常见类型，要求患者对照，鼓励患者执行三栏作业，并进行讨论。,治疗第二阶段评论( 2 ),检验和挑战负性自动想法是CBT成功的关键。要善于运用言语盘诘和行为实验。改变患者负性自动想法采用“协同检验”方法，不是说服、解释。挑战负性自动想法采用“无丧失方式”，使患者乐于接受。,治疗第三阶段
8、（1620次会谈）,在多次熟练处理负性自动想法和执行认知治疗日记的基础上，治疗重点应转移到识别和改变潜在“功能失调性假设”上耒。识别常用方法：1.查找负性自动想法的主题。2.分析逻辑错误。3.盘问追根法。改变潜在功能失调性假设或图式，找到比较合适的替代。,识别和改变功能失调性假设( 1 ),C:我对事情的估计过于悲观，常容易想消极方面。T:确实如此。您刚耒就诊时说自己的病不会好转甚至想自杀，考研究生时认为一定会失败，虽然这些预测都已证明和事实不符，但给我们的提示是您对自己的评价似乎采用了一种“完美主义”的标准。是不是这样？C:嗯，我是有这种倾向，总要完美无缺。T:做事要求高标准，这是好的。但我
9、们不能把它绝对化，因为世界上不存在绝对完美的人和事物。“人无完人”，每个人都会有缺陷或弱点，您同意吗？,识别和改变功能失调性假设( 2 ),C:对，看耒这是我的关键问題。怎么办呢？T:采取完美主义态度，就会对自己的缺陷不满意，表现得很敏感。不管做什么事情，都容易想到消极方面，引起挫折的预感，做事之前就会担心失败，这就是您消极预测产生的根源。学会接受自己的缺陷和弱点，改变完美主义态度，这是一个带有根本性质的问题。您也可采用对付负性自动想法的方法对付它。然后找出比较合理的替代信念，即保留有利方面而无不利后果，在日常生活中反复实践。,治疗第三阶段的评论,识别和修改图式是CBT的又一个重要环节，对预防
10、抑郁复燃或复发有重要意义。切不可因为抑郁情绪已好转而忽略。图式早年形成，通常不予表达，故不易识别。图式有相当的稳定性，言语盘诘要反复进行。找到比较合理的替代信念后要在行动中反复练习。,治疗第四阶段(21次会谈),结束与随访夫妻同耒表示感谢，觉得病已治愈，已能正常学习，担任原厂长工作。半年后，其父耒告：患者数月内开发了许多新技术项目，被晋升为总工程师。,治疗第四阶段的评论,治疗结束应是医患商定的治疗目标实现。治疗后随访显示疗效确实可靠,表明CBT的临床应用价值。CBT有一定结构性，需要一定过程。此例治疗性会谈21次，长达8个月，完成全程治疗。,病例二,康某，女，32岁，在法国读博士后回国。称患抑
11、郁症，在法国已用过多种抗抑郁药未治好，回沪已用怡诺思(文拉法辛缓释剂) 近6个月效果也不好。只是心情稍好，自杀想法少了。但还是没有兴趣，没有精力，什么事也不想做，只想睡觉。还有头痛。“我觉得脑子坏了，没有工作能力了”，“我的丈夫总是责怪我，他认为我没病，就是不想工作。”由于患者存在明显消极认知，故建议她试试认知行为治疗。,治疗过程简要介绍 （ 2 ）,说明CBT原理和过程后，患者愿意尝试。由于负性自动想法已辨明，故直接挑战：C：我觉得我没有能力做任何事，我的大学同学都有很好的工作，生活都比我好，我都不敢见他们。T：一个博士后的人认为自己没有能力说不过去吧，您的论文是怎么通过的呢？C：我认为论文
12、做得不好，但导师认为可以，答辩后就通过了。T：那么，您不觉得您的要求太高了吗？（引入三联征、负性自动想法的说明及与抑郁情绪的关系）,治疗过程简要介绍 （ 3 ）,由于其夫对她的抑郁症不理解，常常对她责备，夫妻情绪互相影响，故安排一次会谈。告诉其夫，抑郁症需要帮助，“您的理解、鼓励是十分重要的”。患者将医生的话作为和其夫争论的武器，模糊了治疗焦点，及时指出并要求查找自己的认知歪曲。要求患者努力完成三栏作业，不断识别、挑战负性自动想法。,治疗过程简要介绍 （ 4 ）,第15次会谈：（患者已无不适，仍诉无力）T：您尝试找过工作吗？C：我知道上海工作不容易找，我一直在读书，没有工作经验，恐怕人家不会要
13、我。 如果人家不要，我更加无颜去面对同学了。T：看来您也很在乎别人如何看您。这个问题也要解决。您认为妨碍您去工作的主要困难是什么？,治疗过程简要介绍 （ 5 ）,C：我不知道是不是以前服三环类抗抑郁药把脑子吃坏了？T：您服三环类药是很久以前的事，这类药副作用大一些，但决不会把大脑损坏。恐怕您是恐惧心理作怪，不敢去找工作。您不活动，不做事，您就觉得做不了任何事，您也就更没有自信，情绪也不会好，打破这个恶性循环是非常重要的。我以为您应给自己一个机会，试试自己的工作能力怎样，先试试容易做的工作，以后可以再申请难些的工作。,治疗过程简要介绍 （ 6 ）,在完成15次会谈后，患者鼓起勇气向三家公司发出求
14、职信，三家公司都要聘用她，她选择一家，情绪好转。患者来信说明情况，同意结束治疗。,患者来信,徐医生您好！ 我从4月3日起在陆家嘴集团的开发部门上班了。公司很大，条件优越，待遇很好。我的职位是总规划师助理，工作的内容有新鲜感和挑战性，领导对我也很重视。我感觉我的人生又掀开了新的一页。在此由衷地感谢您的帮助，用您精湛的知识，高妙的技巧和人性的关怀给予我人生最宝贵的自信。我感觉到天地开阔了许多，内心充满欣悦，自如和好奇。一个普通的日子，请接受我不普通的感谢和祝福。 康,病例二认知治疗评论,有些抑郁症之所以难治，是由于认知歪曲没有解决。此例说明了CBT的临床应用价值。虽然CBT原理和方法基本相同，但用于不同的患者时要有所剪裁，以适合患者的情况。,谢谢！,
