1、高血压病诊断、鉴别诊断、防治原则西安医学院医院心内科刘东武,高血压定义,高血压是指在未用抗高血压药的情况下 收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg； 收缩压140mmHg舒张压90mmHg列为单纯収缩期高血压； 将120139/8089mmHg列为正常高值目前正在应用抗高血压药，血压虽然低于14090mmHg，亦应诊断为高血压。,血压水平的定义和分类（1999）,分类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值 130-139 85-891级高血压(轻度) 140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-942级高血压(
2、中度) 160-179 100-1093级高血压(重度) 180 110单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界高血压 140-149 90,注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类,血压水平的定义和分类（2004年）,类 别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）正常血压 120 80正常高值 120-139 80-89高血压 140 90 1级高血压(轻度) 140-159 90-992级高血压(中度) 160-179 100-1093级高血压(重度) 180 110单纯收缩期高血压 140 55岁女性65岁吸烟血脂异常 TC 5.7mmol/l(220mg/dl)或LDL
3、-C3.6mmol/l(140mg/dl) 或HDL-C 1.0mmol/l(40mg/dl)早发心血管病家族史 一级亲属，发病年龄133 mol/L（1.5mg/dl);女性 124 mol/L(1.4mg/dl)蛋白尿（300mg/24h)肾功能衰竭（血肌酐）177mol/L或2.0mg/dL）重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿糖尿病空腹血糖7.0mmol/l(126mg/dl)餐后血糖11.1mmol/l(200mg/dl),心血管危险水平分层,血压（mmHg） 其它危险因素 1级 2级 3级 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-9
4、9 DBP100-109 DBP110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危III 3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 或糖尿病IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危注：此表仍用1999年指南，量化后估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险，若按低危病人30%，作为中国人的标准，将估计我国人群的危险，尚待对上述标准进行评议，以最终确定适合我国的低、中、高危标准,高血压诊断模式,高血压分级 危险分层 靶器官损害及临床情况,诊所血压测量规范,至少安静休息5分钟取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；怀疑外周血管病，首次就诊时应测量四
5、肢血压；必要时加测立位血压使用标准的水银柱式血压计或符合国际标准（BHS和AAMI）的电子血压计和大小合适的袖带,诊所血压测量规范,测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg /秒）收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相（消失音）血压单位用毫米汞柱（mmHg）相隔1-2分钟重复测量，取2次血压读数的平均值记录,高血压病的诊断,非同日休息15分钟后测血压3次，均达到或超过成人高血压标准，且能排除继发性高血压者，可诊断为原发性高血压。,高血压病的鉴别诊断,肾性高血压（1）肾实质性高血压，见于 急慢性肾小球肾炎； 慢性肾盂肾炎； 糖尿病肾病。（2）肾血管性高血压 单侧或双侧肾动脉
6、狭窄 肾素分泌 血管紧张素 血压 查体：上腹部或背部可闻及血管杂音，肾动脉造影可明确。,高血压病的鉴别诊断,大动脉炎 常见为腹主动脉缩窄，腹部可闻及血管杂音，双下肢血压 血管造影可确诊。 测量四肢血压,高血压病的鉴别诊断,内分泌代谢病高血压（1）原发性醛固酮增高症 基本病理改变为肾上腺皮质球状带增生或腺瘤，分泌醛固酮 肾超常潴钠排钾 血压升高。 特点：高血压伴低血钾，重者为重度高血压伴周期性肌无力或麻痹。肾上腺B超，CT可明确诊断。,高血压病的鉴别诊断,（2）皮质醇增多症（库兴氏综合症） 基本病理改变为肾上腺皮质束状带增生或腺瘤，糖皮质激素分泌 水钠潴留 血压升高。 特点：血糖 向心性肥胖，满
7、月脸，皮肤细薄，中等度高血压。肾上腺B超，CT可明确诊断。,高血压病的鉴别诊断,（3）嗜铬细胞瘤： 基本病理多为肾上腺髓质肿瘤，少数可位于交感神经节。瘤体为为成熟的嗜铬细胞，可持续或间断地释放大量儿茶酚胺 持续性或阵发性高血压。 特点：多为阵发性血压骤升，伴头痛，面色苍白，出汗，心动过速等儿茶酚胺增多的表现，严重可有心绞痛，心律失常甚至急性左心衰或脑血管意外。血中儿茶酚胺增高，B超或CT可发现肾上腺肿瘤，结合临床可明确诊断。,高血压的治疗,远期治疗目标： 最大限度地降低心血管病的死亡和病 残的总危险血压目标： 收缩压、舒张压140/90mmHg; 老年患者的收缩压150mmHg； 糖尿病或肾病
8、血压130/80mmHg,降压治疗的策略,对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：开始药物治疗中危：观察数周，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：观察数月，如果血压仍然升高开始药物治疗治疗随访，调整治疗方案,治疗策略 启动高血压的治疗条件,2004年高血压指南,检查病人、危险评估，进行临床判断,低危,观察3-12月，再决定治疗,中危,如病情允许，先观察血压及危险因素3-6个月 由医生决定何时开始药物治疗,高危、很高危,立即药物治疗,所有患者均全程进行生活方式治疗,非药物治疗措施
9、,减轻体重，BMI24采用合理膳食限制钠盐 每人每日6克减少脂肪 占总热量的30%以下增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒 每日酒精量 3mg/dl,高血钾,中国高血压防治指南编写专家组,降压药物的种类,血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB)适应及禁忌与ACEI相同，尤其可用于ACEI治疗后发生干咳的患者。,中国高血压防治指南编写专家组,抗高血压药物的发展,血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素受体拮抗剂 ARB,降压药物,抗高血压药物的联合治疗,ARB (或ACE I) -阻滞剂 ARB (或ACE I) 钙拮抗剂ARB (或ACE I)利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂-阻滞剂 a阻滞剂-阻滞剂 利尿剂-阻滞
10、剂 利尿剂钙拮抗剂,中国高血压防治指南编写专家组,特殊人群的降压治疗,老年人 降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其是体质较弱者；冠心病 稳定性心绞痛时首选长效钙拮抗剂或阻滞剂 急性冠脉综合征时用阻滞剂和ACEI，心梗后用阻滞剂和ACEI和醛固酮拮抗剂；心衰 症状轻者用ACEI和阻滞剂； 症状重的可将ACEI、 阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。,特殊人群的降压治疗,糖尿病高血压 要求降至13080mmHg以下，因此常须联合用药。利尿剂、 阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益； ACEI对1型糖尿病、ARB对2型糖尿病防止肾损害有益。慢性肾病 ACEI、ARB有利于防
11、止肾病进展，重病人须合用袢利尿剂。脑卒中 有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史（非急性期）者，不论血压是否增高均应进行降压治疗,高血压危象,高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症高血压急症：BP180/120mmHg并发进行性靶器官功能不全，包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定心绞痛、主动脉夹层动脉瘤高血压亚急症：血压严重升高但不伴靶器官损害。,高血压危象处理,降压目标是尽快静注降压药，1小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25%，在以后2-6小时内血压降至约160/100-110mmHg，若病情允许在以后24-48小时逐步降低血压达正常水平。例外情况：急性缺血性卒中没有临床试验证据要求立即抗高血压治疗；主动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg左右。,高血压危象处理,常用药物 短效口服药：卡托普利、拉贝洛尔、可乐定。 静脉降压药：硝普钠、乌拉地尔，吩妥拉明。,转诊指征,（1）需排除除继发性高血压，而社区医院条件尚不具备者。（2）经正规治疗不能控制的2-3级高血压病者。（3）重度高血压致心功能障碍或肾功能衰竭者。（4）出现高血压危象者。,谢 谢！,
