1、2017 年“走向西部”社会服务小额资助项目申 请 表（本表适用于所有申请团队，填写前请仔细阅读申报须知 ）上海国峯慈善基金会2017 年 4 月聚焦西部发展 助力青年公益 促进共同进步2017 年“走向西部”社会服务小额资助项目申请表 2 / 15填表日期2017年_月_日“走向西部”申请专员基本信息姓名 联系电话 邮箱团队基本信息团队名称所在学校及院系 【隶属于学校或学校社团团队填写】 所属机构或组织 【多校合作的团队填写】队长 团队人数队长联系电话 邮箱团队/社团开展服务项目时长(勾选) a. 5年以上 b.3-5 年 c.1-3 年 d. 第 1年项目基本信息项目名称项目类型 a/b/
2、c/d/e/f/g/h 【参照须知填写 】项目立项(勾选)a.学校立项；b.公益机构立项；c.没有通过学校立项；d.无指导单位指导老师 指导老师联系方式 电话：邮箱：项目地基本信息项目地点Xx省 xx市 xx县 xx乡 xx村【注明“新项目点”或者“第x年” 】项目服务时间2017年 x月 x日-2017 年 x月 x日【不包括路上时间】项目点累计服务时长 (勾选)a. 5 年以上；b.3-5 年；c. 1-3 年；d.第 1年服务对象及人数服务对象：人数：项目地点联系人及联系方式联系人：联系方式：合作协议 (勾选)有无合作协议：a.有，请附在申请表后；b.无。申请信息汇总项目总预算 申请金额
3、资金用途 (勾选) a.交通；b.教具；c.物料；d.小项目；e.其他。其他需求 (勾选) a.物资；b.小项目；c. 其他。已有支持汇总资金 机构+金额 一一列出物料 机构+具体形式 一一列出其他 机构+具体形式 一一列出请用 5个以内关键词提炼总结该团队项目特色及亮点聚焦西部发展 助力青年公益 促进共同进步2017 年“走向西部”社会服务小额资助项目申请表 3 / 15聚焦西部发展 助力青年公益 促进共同进步2017 年“走向西部”社会服务小额资助项目申请表 4 / 15项目概述 （简要陈述项目的动因及相关背景，预期成效和受益对象等，500 字以内）团队历史时间段 项目地点 时任负责人 资
4、助机构及受资助金额2016.7-2016.8 四川省凉山州美姑县 xx 张三 华桥基金会，4000聚焦西部发展 助力青年公益 促进共同进步2017 年“走向西部”社会服务小额资助项目申请表 5 / 15团队构成 团队合照（必要）：团队组织框架图：团队成员 （用 * 在标注出老队员，第一行默认为第一负责人，第二行为第二负责人，第三行默认为项目地本地人，有更多依次列出）编号 姓名 性别 学校 专业年级 联系方式 队内分工1 第一负责人2 第二负责人3 本地人456789聚焦西部发展 助力青年公益 促进共同进步2017 年“走向西部”社会服务小额资助项目申请表 6 / 15101112131415团
5、队培训 （列举出团队已经参加过和计划参与的培训）A. 已经培训（列出部分供参考但不限于此）时间 主题 参培人次 培训 其他团队建设课程培训走进服务地健康卫生筹款领导力传媒其他B. 计划参培时间 主题 参培人次 培训团队建设课程培训走进服务地健康卫生筹款领导力传媒其他实践地点（简要介绍实践学校/村/社区基本情况，以明确在此地开展活动的必要性和可行性，阐明选择该实践地点的原因，预期该实践活动对当地会产生什么样的影响，哪些资源可保障此次项目能够顺利开展，若在学校可详细介绍学校的师资、硬件软件设施、外部支持等 500字以聚焦西部发展 助力青年公益 促进共同进步2017 年“走向西部”社会服务小额资助项
6、目申请表 7 / 15服务地概况 （添加服务地全景或局部图）聚焦西部发展 助力青年公益 促进共同进步2017 年“走向西部”社会服务小额资助项目申请表 8 / 15项目进度表 （列出部分供参考但不限于此）时间/ 时间段 事项 进展评估（完成/未完） 特别说明（选填）4 月中-月末 招新团建 完成 50 名队员项目服务地确认服务地需求确认团队组建团队建设培训项目立项技能培训物料准备资金筹措行前演练项目实施项目总结报告其他备注：1. “进展评估”一列指：阶段性任务完成的情况如何， “完成”或“未完” ，注明原因；2. “特别说明”一列指：该事项所体现的团队特色，如邀请医生为团队进行安全培训、邀请老
7、师作为试讲嘉宾、义卖等活动所得等。项目设置 （以下“教学” 、 “校园活动” 、 “调研” 、 “家访”板块仅提供参考，根据团队实际情况选填，包括但不限于这些项具体形式）聚焦西部发展 助力青年公益 促进共同进步2017 年“走向西部”社会服务小额资助项目申请表 9 / 15简要陈述项目包括哪些内容：教学 （请开展传统支教和暑期夏令营项目的团队，及其他有教学计划的团队填写；教师培训项目团队请将教学内容填写在“聚焦项目”板块）总课时：覆盖学生总人数：科目名称 课程大致内容（以知识点呈现） 课时数 开设年级/ 年龄段聚焦西部发展 助力青年公益 促进共同进步2017 年“走向西部”社会服务小额资助项目申请表 10 / 15注：鼓励设置难度梯度教案，以防止因对学生水平估计不准确导致教案无法使用整体教学目标（200 字以内）：项目地校园活动 （开展的非常规教学活动，如运动会、朗诵比赛等等填至此处）时间 活动内容 活动对象 活动目的
