1、第 1 页 共 2 页 医疗器械生产许可 证 延续申请表 许可证编号 组织机构代码 发证日期 有效期限 企业名称 住 所 生产地址 法定代表人 企业负责人 联系人 联系电话 生产范围 生产产品列表 序号 产品名称 注册号 是否受托生产 1、申请企业承诺医疗器械生产许可证上许可事项无任何变化。 是 否 2、申请企业承诺保持并符合医疗器械生产许可条件。 是 否 3、申请企业承诺在医疗器械生产许可证有效期内生产质量管理体系全项核查结论为优良或合 格。 是 否 4、申请企业承诺在医疗器械生产许可证有效期内每年按时报告信息。 是 否 企业意见 本企业承诺所提交的全部备案资料真实有效，并承担一切法律责任。
2、同时保证按照法律法规的要求从事医疗器械生产活动。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日 第 2 页 共 2 页 上海市医疗器械生产许可证延续申请 资料核对一览表 受理资料号： 申请企业名称 _ 申请企业类别 生 产 企 业 申 报 资 料 受理资料情况 （ 由受理人填写 ） 符合 不符合 1 下列申报材料是否完整、清晰 （ 1） 医疗器械生产许可 证 延续申请表 （ 2） 医疗器械生产 （企业） 许可证原件 （ 3） 所有有效期内的 医疗器械注册证复印件 （ 4） 营业执照复印件 （ 5） 组织机构代码证复印件 （ 6） 医疗器械生产产品登记表 （ 7） 申请材料真实性的自我保证声明 （ 8） 经办人员委托书及身份证复印件 2 网上备案信息和纸质备案材料是否一致 3 备案材料是否附有目录，排列有序，装订整齐，逐页编码，页号用阿拉伯数字编写在页面底部，纸张无破损、规格统一（一般用A4 纸） 4 复印件是否注明“与原件核对无误”，并加盖公章 5 卷内文字是否使用蓝黑、碳素墨水钢笔或者签字笔 申请人（签名）： _ 日期 : 年 月 日 委托代理人（签名）： _ 日期 : 年 月 日 受理人（签名）： _ 日期 : 年 月 日
