1、原发性肝癌诊疗规范（指南）2017解读,漯河医专二附院 普通外科 尚亚民,原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%-90%以上，因此本规范中的“肝癌”指肝细胞癌。,一、概述,二、筛查和诊断,（一）高危人群的监测筛查： 在我国，肝癌的高危人群
2、主要包括：具有乙肝病毒“和/或”丙肝病毒感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年龄40岁以上的男性风险更大。血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段，建议高危人群每隔6个月进行至少一次检查。,（二）肝癌的影像学检查：,1. 超声检查2.CT3. MRI4.数字减影血管造影（DSA）5.核医学影像检查6. 肝穿刺活检,影像学检查,彩超,CT,CT,MRI,数字化造影DSA,核素扫描可见肝内有放射性稀疏区.,穿刺活检,（三）肝癌的血清学分子标记物：,血清甲胎蛋白（AFP）是当前诊断肝癌常用而又重要的方法。
3、诊断标准： AFP400g/L，排除慢性或活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤以及怀孕等。 AFP低度升高者，应作动态观察，并与肝功能变化对比分析，有助于诊断。,（四）肝癌的病理学诊断：,1. 诊断标准： 肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和/或细胞学检查诊断为肝癌。 病理诊断须与临床证据相结合，全面了解病人的HBV/HCV感染史、肿瘤标志物以及影像学检查等信息。,2. 肝癌病理诊断规范： 肝癌病理诊断规范由标本处理、标本取材、病理检查和病理报告等部分组成。,（1）标本处理要点： 手术医生应在病理申请单上标注送检标本的部位、种类和数量，对手术切缘和重要病变可用
4、染料染色或缝线加以标记；尽可能将肿瘤标本在离体30min以内完整送达病理科切开固定；10%中性福尔马林溶液固定1224小时。,（2）标本取材要点： 肝癌周边区域是肿瘤生物学行为的代表性区域。为此，应采用“7点”基线取材法（图1），在肿瘤的12点、3点、6点和9点位置上于癌与癌旁肝组织交界处取材按1：1取材；在肿瘤内部至少取材1块；对距肿瘤边缘1cm（近癌旁）和1cm（远癌旁）范围内的肝组织分别取材1块。鉴于多结节性肝癌具有单中心和多中心两种起源方式，在不能除外由肝内转移引起的卫星结节的情况下，单个肿瘤最大直径3cm的肝癌，应全部取材检查。实际取材的部位和数量还须根据肿瘤的直径和数量等情况考虑。
5、,取材部位示意图：,3肝癌病理诊断报告：,由大体标本描述、显微镜下描述、免疫组化检查结果、典型病理照片及病理诊断名称等部分组成。此外，还可附有与肝癌克隆起源、药物靶点检测、生物学行为评估以及预后判断等相关的分子病理学检查结果，提供临床参考。,（五）肝癌的临床诊断标准及路线图：,1.乙型或丙型肝炎以及肝硬化是肝癌的高危因素，对于肝脏占位性病变的诊断和鉴别诊断有重要的价值。近年来，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）与肝癌的关系越来越引起重视。 2.AFP在缺乏敏感的影像学方法情况下曾用于肝癌的临床诊断，如果AFP400g/L，在排除妊娠、慢性或活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤情况下，则高度提示肝癌。
6、3.结合肝癌发生的高危因素、影像学特征以及血清学分子标记物，依据路线图的步骤对肝癌做出临床诊断。,三、分期,肝癌的分期对于预后的评估、合理治疗方案的选择至关重要。影响肝癌病人预后的因素很多，包括肿瘤因素、病人一般情况及肝功能情况，据此国外有多种的分期方案，如：BCLC、TNM、JSH、APASL等分期。 依据中国的具体国情及实践积累，推荐下述肝癌的分期方案，包括：Ia期、Ib期、IIa期、IIb期、IIIa期、IIIb期、IV期。,四、治疗,肝癌治疗领域的特点是多种方法、多个学科共存，而以治疗手段的分科诊疗体制与实现有序规范的肝癌治疗之间存在一定的矛盾。因此肝癌诊疗须重视多学科诊疗团队的模式，
7、从而避免单科治疗的局限性，为病人提供一站式医疗服务、促进学科交流，并促进建立在多学科共识基础上的治疗原则和指南。合理治疗方法的选择需要有高级别循证依据支持，但也需要同时考虑地区和经济水平差异。,肝癌治疗方法包括：肝切除术，局部消融治疗，介入治疗（TACE），放射治疗，肝移植术，全身治疗。,（一）肝切除术：,肝癌的外科治疗是肝癌病人获得长期生存最重要的手段，主要包括肝切除术和肝移植术。,1.肝切除术的基本原则,（1）彻底性：完整切除肿瘤，使切缘无残留肿瘤。 （2）安全性：保留有足够功能肝组织（具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流）以术后肝功能代偿，降低手术死亡率及手术并发症。,2.术前肝功能储备
8、的评估,在术前应对病人的全身情况及肝功能储备进行全面评价：常采用美国东部肿瘤协作组提出的功能状态评分（ECOG PS）来评估病人的全身情况；采用Child-Pugh评分、吲哚氰绿（ICG）清除试验或瞬时弹性成像测定肝脏硬度评价肝功能储备情况；如预期保留肝组织体积较小，则采用CT和/或MRI测定剩余肝的体积，并计算剩余肝体积占标准化肝脏体积的百分比。一般认为Child-Pugh A级、ICG1520%-30%是实施手术切除的必要条件；肝硬化病人余肝体积须占标准肝体积的40%以上，或无肝硬化病人须占30%以上也是实施手术切除的必要条件。,3.肝癌切除的适应证,（1）肝脏储备功能良好的Ia期、Ib期
9、和IIa期肝癌是手术切除的首选适应证，尽管有以往研究显示对于直径3cm肝癌，切除和射频消融疗效无差异，但最近的研究显示外科切除的远期疗效更好。,（2）在部分IIb期和IIIa期肝癌病人中，手术切除有可能获得比其他治疗方式更好的效果，但需更为谨慎的术前评估。 对于多发性肝癌，相关研究显示，在满足手术安全性的条件下，肿瘤数目3枚的多发性肝癌病人可能从手术获益；若肿瘤数目3枚，即使已手术切除，在多数情况下其疗效也并不优于TACE等非手术治疗。,（3）对于其它IIb期和IIIa期肝癌，如有以下情况也可考虑手术切除， 肿瘤数目3枚，但肿瘤局限在同一段或同侧半肝者，或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病
10、灶； 合并门静脉主干或分支癌栓者，若肿瘤局限于半肝，且预期术中癌栓可完整切除或取净，可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再结合TACE、门静脉化疗或其他全身治疗措施； 如合并胆管癌栓且伴有梗阻性黄疸，肝内病灶亦可切除的病人； 伴有肝门部淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放射治疗； 周围脏器受侵犯，但可一并切除者。,4.肝癌根治性切除标准,（1）术中判断标准： 肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓； 无邻近脏器侵犯，无肝门淋巴结或远处转移； 肝脏切缘距肿瘤边界1cm；如切缘1cm，但切除肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留，即切缘阴性。,（2）术后判断标准： 术后2个月行超声、
11、CT、MRI（必须有其中两项）检查未发现肿瘤病灶； 如术前AFP 升高，则要求术后2个月AFP定量测定，其水平在正常范围（极个别病人AFP降至正常的时间超过2个月）。,5.手术切除技术,常用的肝切除主要是包括入肝和出肝血流控制技术、肝脏离断技术以及止血技术。,切除范围较大导致余肝体积过少或顾忌余肝的功能，是阻碍根治性切除的主要原因。为了提高肝癌的可切除性，可采用如下方法： （1）术前TACE可使部分病人的肿瘤缩小后再切除。 （2）经门静脉栓塞（PVE）或门静脉结扎（PVL）主瘤所在半肝，使余肝代偿性增大后再切除。 （3）对于开腹后探查发现肝硬化较重、肿瘤位置深在、多结节的肿瘤，术中消融可降低手
12、术风险。,6.手术切除要点,对于多发性肿瘤，可采用手术切除结合术中消融（如术中射频等）方式治疗，切除肝脏边缘肿瘤，消融深部肿瘤。 对于门静脉癌栓者，行门静脉取栓术时应暂时阻断健侧门静脉血流，防止癌栓播散。 对于肝静脉癌栓或腔静脉癌栓者，可行全肝血流阻断，尽可能整块去除癌栓。 对于肝癌伴胆管癌栓者，在去除癌栓的同时，若肿瘤已部分侵犯胆管壁，则应同时切除受累胆管并重建胆道，以降低局部复发率。,小肝癌合并门脉高压症术式的选择,小肝癌 标准：单个癌结节最大直径3cm；多个癌结节数目不超过2个，其最大直径总和3cm。,1.既往有曲张静脉出血史，尤其是近期有出血者，手术以解决门静脉高压症所致的消化道出血为
13、主 如肝癌位于肝表面、肝功能ChildA级，行肝癌切除+脾切除+贲门周围血管离断术。,2.既往无消化道出血史者，但食管胃底静脉重度曲张伴脾大脾亢： 若肝功能为ChildA级，且肝功能储备良好，行肝癌切除+脾切除+贲门周围血管离断术。,若肝功能为ChildB级，经积极保肝治疗后达到ChildA级，肝脏储备能力较差，同时肿瘤又在肝实质内者，则手术应以局部消融治疗为主，同时针对门脉高压症的主要矛盾进行处理。,3.对肝功能为ChildB级，经积极保肝治疗后不能达到ChildA级甚至肝功能继续恶化的小肝癌病人，不管有无消化道出血病史，主张行非手术治疗，有条件者可行肝移植术。,7. 术前治疗,对于不可切除
14、肝癌，肝动脉结扎插管、介入治疗、外放射等治疗可能导致肿瘤降期从而使部分病人获得手术切除的机会，降期后切除的肝癌病人可能获得较好的长期生存效果。对于可切除肝癌，术前介入治疗并不能改善病人生存。,8.术后治疗（转移复发的防治）,病人术后需要接受密切随访。一旦发现肿瘤复发，根据肿瘤复发的特征，可以选择再次手术切除、局部消融、介入治疗、放疗或系统治疗等，延长病人生存期。 此外，对于伴有门静脉癌栓病人术后经门静脉置管化疗联合肝动脉化疗栓塞，也可延长病人生存。,（二）肝移植术,肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于有失代偿肝硬化背景、不适合切除的小肝癌病人。合适的适应证是提高肝癌肝移植疗效，保证宝贵的
15、供肝资源得到公平合理应用的关键。,（三）局部消融治疗,尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法，但因肝癌病人大多合并有肝硬化，或者在确诊时大部分病人已达中晚期，能获得手术切除机会的病人约20%-30%。近年来广泛应用的局部消融治疗，具有创伤小、疗效确切的特点，使一些不耐受手术切除的肝癌病人亦可获得根治的机会。,局部消融治疗是借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的一类治疗手段。主要包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻治疗、高功率超声聚焦消融（HIFU）以及无水乙醇注射治疗（PEI）等。局部消融最常用超声引导，具有方便、实时、高效的特点。,示意图,注意
16、事项,要注意肿瘤与邻近器官的关系，制定合理的穿刺路径及消融范围，在保证安全的前提下，达到足够的安全范围。肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5mm。不推荐对5cm的病灶单纯施行消融治疗。对于多个病灶或更大的肿瘤，根据病人肝功能状况，采取治疗前TACE+消融联合治疗，效果优于单纯的消融治疗。消融范围应力求包括5mm的癌旁组织，以获得“安全边缘”，彻底杀灭肿瘤。,局部消融可作为手术切除之外的另一种治疗选择。对于2-3个癌灶位于不同区域、或者位居肝脏深部或中央型5cm的肝癌，局部消融可以达到手术切除疗效，获得微创下根治性消融。,（四）介入治疗（TACE）,介入治疗目前被公认为肝癌非手术治疗的最
17、常用方法之一。 适应证：（1）IIb期、IIIa期和IIIb期的部分病人，肝功能分级Child-PughA或B级，ECOG评分0-2；（2）可以手术切除，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术的Ib期和IIa期病人；（3）多发结节型肝癌；（4）门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成；（5）肝肿瘤破裂出血或肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血；（6）控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘；（7）肝癌切除术后，DSA造影可以早期发现残癌或复发灶，并给予介入治疗。,禁忌证： （1）肝功能严重障碍（Child-Pugh C级），包括黄疸、肝性脑病、难治性腹
18、水或肝肾综合征；（2）凝血功能严重减退，且无法纠正；（3）门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少；（4）合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗者；（5）肿瘤远处广泛转移，估计生存期3个月者；（6）恶液质或多器官功能衰竭者；（7）肿瘤占全肝比例70%癌灶（如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞）；（8）外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞3.0109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同），血小板50109/L；（9）肾功能障碍：肌酐2mg/dl或者肌酐清除率30ml/min。,（五）放射治疗,放射治疗（简称放疗）分为外放疗和内放疗。外放疗是利用放疗设备产生
19、的射线（光子或粒子）从体外对肿瘤照射。内放疗是利用放射性核素，经机体管道或通过针道植入肿瘤内。,（六）全身治疗,对于没有禁忌证的晚期肝癌病人，全身治疗可以减轻肿瘤负荷，改善肿瘤相关症状，提高生活质量，延长生存时间。,1. 抗肿瘤治疗,（1）分子靶向药物 索拉非尼仍然是唯一获得批准治疗晚期肝癌的分子靶向药物。（2）系统化疗（3）免疫治疗（4）中医药,2.抗病毒治疗及其他保肝治疗,合并有乙肝病毒感染且复制活跃的肝癌病人，口服核苷（酸）类似物抗病毒治疗非常重要。宜选择强效低耐药的药物如恩替卡韦、替比夫定或替诺福韦脂等。抗病毒治疗还可以降低术后复发率，因此，抗病毒治疗应贯穿肝癌治疗的全过程。,肝癌病人在自然病程中或者治疗过程中可能会伴随肝功能异常，因此应及时适当的应用保肝药物，如异甘草酸镁注射液（甘草酸二铵肠溶胶囊）、复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、多磷脂酰胆碱等；抗炎治疗药物如广谱水解酶抑制剂乌司他丁等；利胆类药物如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等。这些药物可以保护肝功能、提高治疗安全性、降低并发症、改善生活质量。,3.对症支持治疗,适度的康复运动可以增强机体的免疫功能。另外，应加强对症支持治疗，包括在晚期肝癌病人中的积极镇痛、纠正贫血、纠正低白蛋白血症、加强营养支持，控制合并糖尿病病人的血糖，处理腹水、黄疸、肝性脑病、消化道出血等伴随症状。,欢迎各位莅临,谢谢！,
