1、肥胖肾脏不能承受之重,肥胖相关性肾病,全球肥胖来袭,2014年，全球18岁以上的肥胖人数约为6亿，肥胖已成为全球性流行病。过去三十年，美国20-74岁肥胖患者从过去15%增加到35%据估计，未来10年肥胖的流行率将增长40%。,我国肥胖形式严峻,2016 WHO数据：中国男性肥胖约4320万，女性约4640万，居全球之首。,肥胖只是一个美学问题吗？,不,他的体重正常吗？,评定指标？,肥胖的诊断标准,代谢综合征的CDS诊断标准,1.超重和（或）肥胖 BMI25。,3.高血压,高血压收缩压/舒张压140/90mmHg，和（或）已确诊高血压并治疗者。,2.高血糖,空腹血糖（FPG）6.1mmol/L
2、（110mg/dl）和（或）2hPG7.8mmol/L（140mg/dl），和（或）已确诊糖尿病并治疗者。,4.血脂紊乱,空腹血甘油三酯1.7mmol/L（150mg/dl），和（或）空腹血HDL-C0.9mmol/L（35mg/dl）（男），1.0mmol/L（39mg/dl）（女）。,具备以上4项组成成分中的3项或全部者可确诊为代谢综合征。,对肥胖产生的危害我们似乎遗漏了什么,肥胖伤肾！,肥胖是新发慢性肾脏病最为显著的风险因素之一。肥胖人群体重增加导致代谢增加，继而引起代偿性超滤过，肾小球内压增加可损害肾脏，增加CKD风险。,肥胖相关性肾损害,定义：肥胖直接导致的肾脏损害。1974年，首次
3、发现重度肥胖与肾病程度的蛋白尿有关。就此提出“肥胖相关性肾病”肥胖相关性肾脏病不容小觑近年来，肥胖相关性肾病发生率增加了10倍,目 录,1,肥胖相关性肾病的定义,2,肥胖相关性肾病的临床表现,3,肥胖相关性肾病的发病机制,4,肥胖相关性肾病的诊断及鉴别诊断,5,肥胖相关性肾病的治疗及预后,由于肥胖引起机体的一系列代谢紊乱，导致的肾脏病变。肾活检病理学特征为肾小球体积普遍增大,常伴有局灶节段肾小球硬化性病变。,肥胖相关性肾病(ORG),肥胖相关性肾病的临床表现,肥胖,蛋白尿,高血压,高血脂等代谢异常,肾小球性蛋白尿:孤立性蛋白尿，伴/不伴肾功能损伤 ORG绝大多数表现为非肾病综合征范围的蛋白尿少
4、见典型的肾病综合征表现 (06%) 尿蛋白水平具有一定的鉴别诊断意义： 肥胖患者可患有各种肾小球疾病，存在肾病综合征范围的蛋白尿提示可能是原发性FSGS，而不是ORG,蛋白尿的特点,尿常规改变： 主要为蛋白尿，33.3%可伴有镜下血尿，肉眼血尿罕见。近端肾小管受损指标NAG、RBP也可增高：肾活检也证实这些患者存在较明显的肾小管间质病变。肾功能改变： 本病进展相对缓慢，部分患者可出现肾功能衰竭,尿和肾功能的特点,发生率高，达5075% ， 发生早。,高血压的特点,血脂异常：7080%。高甘油三脂血症多见，高胆固醇血症相对少见。糖代谢异常：多数空腹及餐后2小时的血糖、糖化血红蛋白多正常，部分可出
5、现糖耐量减低甚至糖尿病。内分泌代谢异常：高胰岛素血症、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，高生长激素。高尿酸血症：50%患者升高，是由于高胰岛素血症促进肾小管重吸收尿酸增加引起。,代谢异常,肥胖相关性肾病病理改变肾小球肥大,肥胖相关性肾病 病理改变 局灶节段性硬化,分两种类型：单纯肾小球肥大，局灶节段肾小球硬化伴肾小球肥大肾小球肥大FSGS样改变：ORG患者，节段性硬化常常见于肥大的肾小球，常常处于门周(与肾小球的血管极相连)在FSGS的五个亚型中(非特殊性、门周型、细胞型、顶端型、塌陷型)，ORG主要表现为门周型(经典型): Columbia大学的研究中，纯粹门周型达19%，混合门周型和周边型
6、的比例达81%。足细胞密度减少：随着肾小球体积增大，足细胞密度减少，出现足细胞脱落，导致局部肾小球基底膜裸露，随后粘附在鲍曼氏囊并被壁细胞覆盖，逐步出现节段性硬化,ORG的病理学改变,免疫荧光检查：单纯肾小球肥大者常呈阴性，而ORG-FSGS与特发性FSGS相似，在病变肾小球的受累节段上可见lgM和C3沉积。无明显免疫复合物沉积电镜：局限性足突融合，脏层上皮细胞胞浆内可见较多的脂质和蛋白吸收滴。系膜区以系膜基质增多常见与原发性FSGS相比，ORG患者足突融合较轻：ORG足突融合40%，原发性FSGS足突融合达75%。具有一定的鉴别诊断意义,ORG的病理学改变,ORG亚临床的肾脏改变肥胖患者临床
7、无明显肾损害，因外科手术等原因取得肾组织，病理检查发现：38%患者可能出现肾小球肥大，FSGS样损伤仅为5%。,ORG的病理学改变,肥胖如何损害肾脏？,肥胖相关性肾脏病的发病机制,ORG的发病机理,肥胖诱发和加重CKD的具体作用机制尚不明确 肥胖导致的肾损害可由肥胖的下游疾病所致，如糖尿病或高血压有证据表明肾脏血流动力学、脂肪组织衍生的脂肪因子的改变在ORG的发生中具有核心作用,ORG的血液动力学改变,血液动力学的改变在ORG发病过程中可能起主要的作用。肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)过度活化，导致肾小球高滤过、肾小球滤过率升高及肾小管钠水重吸收增加，从而引起溶质转运至致密斑减少，管球
8、反馈机制失灵活，入球血管扩张，导致肾小球高灌注、高滤过和高压力。肾脏高灌注起了主要作用：肥胖者GFR及肾血流量分别比对照组高31%和51%。肾脏的高灌注、高滤过和肾小球毛细血管内压升高，引起肾小球硬化。,肥胖相关性肾病肾脏功能改变,肥胖相关性肾病的演变,肥胖相关性肾病诊断及鉴别诊断,诊断要点：,病理：肾小球肥大，伴/不伴局灶节段性肾小球硬化,ORG相关性与原发性FSGS的临床及病理特点比较,ORG与糖尿病肾病的临床及病理特点比较,诊断肥胖相关性肾病可能遇到的问题,肥胖+肾病=肥胖相关性肾病?肥胖+糖尿病肾病肥胖+肾小球肾炎,诊断肥胖相关性肾病的重要手段,肾活检,肥胖患者的面临肾穿难题,肥胖患者
9、肾脏位置深，穿刺难度增加肾活检针 长度17cm过于肥胖的患者可能无法接受肾穿刺术,肥胖相关性肾病的治疗,减肥预防作用治疗作用药物治疗：纠正胰岛素抵抗（大黄酸、二甲双胍）RAAS阻断、降脂、降低尿蛋白至基线的30-80%，延缓肾功能进展持续大量蛋白尿可予以雷公藤治疗，观察肝功,肥胖患者合并其他类型的肾病,肥胖患者患有其他类型肾病如：IgA, 糖尿病肾病、狼疮性肾炎等等。肥胖患者发生急性肾损伤也比体重正常者多见。肥胖可以增加已有肾病患者高血压、蛋白尿、严重组织学改变以及终末期肾病的风险。肥胖是肾脏疾病的一个危险因素，尤其是糖尿病肾病和IgA肾病。肥胖或超重者发展为终末期肾衰的概率时体重正常者的2-
10、7倍。,预 后,即使未给予积极干预，病情通常比较稳定，临床表现为缓慢进展的蛋白尿1033%的患者可发展成进展性肾功能不全或ESRD疾病进展至ESRD的危险因素包括：年龄、起病时的血肌酐或蛋白尿水平、随访过程中的尿蛋白、血压水平,预 后,原发性FSGS与ORG-FSGS相比，前者易出现病情的突然加重，肾存活率也明显偏低：原发性FSGS 5年、10年存活率分别为50%、25%，而ORG-FSGS则为75%、50%,肾脏病的易感因素,肾脏病加重及危险因素,结语一,肾脏病的病因,肥 胖,结语二,ORG临床主要表现为非肾病综合征范围的蛋白尿、高血压、血脂等代谢异常ORG肾损害的病理改变主要是肾小球肥大，伴/不伴局灶节段性肾小球硬化肾脏血流动力学改变、脂肪组织衍生的脂肪因子在ORG发病过程中起重要作用 阻断RAAS活性和降低体重是最主要的治疗ORG的措施。,结语三,珍爱肾脏，远离肥胖！,感谢聆听,
