1、1 預計取得 保險公司已發行有表決權股份總數超過百分之 申請書 受文者：行政院金融監督管理委員會 主旨：茲依保險法 第一百三十九 條之 及 同一人或同一關係人持有同一保險業已發行有表決權股份總數超過一定比率管理辦法 第 條（第三條、第五條、第七條）規定，檢附相關申請書件如說明，請 查照。 說明：檢附之相關申請書件包括： （一）預計取得 保險公司有表決權股份總數超過百分之_申請表 （二）資金來源說明表 （三）聲明書 （四）直接、間接或合計間接持有 保險公司已發行有表決權股份總數超過百分之十 者之名冊及聲明書 （五）財務能力足以因應未來三年增資需求之說明 （六）確保保戶及員工權益之說明 （七）具備
2、專業能力經營保險公司之說明 （八）長期經營承諾之說明 （九）財務能力足以因應未來十年增資需求之說明 申請人： （簽名蓋章） 聯絡地址： 電話： 申請人： （簽名蓋章） 附表一 2 聯絡地址： 電話： 中華民國 年 月 日 註 1：預計取得百分之十以上者，請檢附第（一）至第（三）；預計取得百分之二十五以上者，請檢附第（一）至第（五）；預計取得百分之五十以上者，請檢附第（一）至第 （九）。 註 2：申請人為法人時，該負責人亦須簽名蓋章；申請人為同一關係人時，全體同一關係人均須簽名蓋章 ；表格不足使用者，請依式製作。 3 預計取得 保險公司有表決權股份總數超過百分之 _申請表 保險公司已發行有表決權
3、股份總額 千股 姓名 或 法人名稱 關係 身分證 統一編號 或 營利事業統一編號 主要 經歷 及 最高 學歷 出生日期或 設立日期 目前持有股數 目前設質股數 預計持有股數 資金來源 (附表三 ) 股數 (單位 :千股 ) 持股 比率 股數 (單位 :千股 ) 設質 比率 設質所在之金融機構 股數 (單位 :千股 ) 持股 比率 自有 資金 借入 (信託 )資金 一、同一自然人 二、同一自然人之關係人 （一）同一自然人與其配偶及二親等以內血親 （二）同一自然人與其配偶及二親等以內血親持有已發行有表決權股 附表 二 4 份或資本額合計超過三分之一之企業 （三）同一自然人與其配偶及二親等以內血親擔
4、任董事長、總經理或過半數董事之企業或財團法人 三、同一法人 四、同一法人之關係人 （一）同一法人與其董事長、總經理，及該董事長、總經理之配偶與二親等以內血親 （二）同一法人與其董事長、總經理，及該董事長、5 總經理之配偶與二親等以內血親持有已發行有表決權股份或資本額合計超過三分之一之企業，或擔任董事長、總經理或過半數董事之企業或財團法人 （三）同一法人之關係企業 五、第三人 為同一人或同一關係人以信託、委任或其他契約、協議、授權等方法持有股份 聯絡地址： 聯絡人： 聯絡電話： 中華民國 年 月 日 註：表格不足使用者，請依式製作。如有相關證明文件，請一併提供。 6 資金來源說明表 一、基本資料
5、 名稱： 身分證（或營利事業）統一編號： 負責人姓名： 身分證統一編號： （申請人為法人，請加填） 預計持股數： 仟股 預計持股比率： 是否為他人利用其名義申請： 否 是 （請填實際申請人名單） 二、資金來源 自有，金額： _ 借入，金額： _ (一 )借款 金額 期間 貸與人名稱 （有貸款帳戶者，請說明金融 機構分行名稱及帳號） 約定條件 其他 (二 )不動產 地點 面積 權利範圍 （持分） 公告現值 售價 其他 (三 )有價證券 總類 單位數 票面價額及總額 售價 其他 (四 )信託關係 信託財產 總類及價額 期間 委託人 受託人 受益人 信託條件 其他 (五 )其他資金來源（請詳細說明）
6、 三、實際申請人名單 姓名 (自然人 ) 或 企業名稱 身分證統一編號 或 營利事業統一編號 國籍 出生或(設立 ) 日期 預計 持股數 聯絡地址 附表 三 7 申請人： （簽名蓋章） 中華民國 年 月 日 （註：表格不足使用者，請依式製作） 8 聲 明 書 兹聲明本人（本公司） 所檢附之所有申請書件均完全確實，且符合 同一人或同一關係人持有同一保險業已發行有表決權股份總數超過一定比率管理辦法 第三條、第五條、第七條規定之條件，並願遵守上開辦法及 貴會核准時所為之附款規定，如有虛偽或隱匿，願受法律制裁。如核准後，發現申 請書件有填報不實情形、違反上開辦法規定或違反核准時所為之附款或發生不符合上
7、開辦法第三條、第五條、第七條規定之條件時， 貴會得撤銷或廢止已核准之處分，並限本人於一定期限內調整持股比率。 此致 行政院金融監督管理委員會 聲明人： （簽名蓋章） 出生年月日： 身分證（或營利事業）統一編號： 地址： 聯絡電話： 聲明人： （簽名蓋章） 附表四 9 出生年月日： 身分證（或營利事業）統一編號： 地址： 聯絡電話： 中華民國 年 月 日 （註：聲明人為法人時，該負責人亦 須簽名蓋章；聲明人為同一關係人時，全體同一關係人均須簽名蓋章；表格不足使用者，請依式製作。） 10 同一人或同一關係人為法人者，其各層投資架構及主要股東背景 一、 各層投資投資架構（請自行編制附於本表最後一頁） 二、 主要股東（前 10 大）：自然人請填持股比率、國籍、主要經歷；法人請填持股比率、註冊地及主要營業 法人名稱 第一層主要股東 第二層主要股東 第三層主要股東 第四層主要股東 第五層主要股東 A 法人 甲： 12；中華民國籍； XX 公司董事長 D 法人： 88；中華民國；汽車製造 己： 11；中華民國籍： OO 基金會執行長 庚： 11；中華民國籍； YY 公司總經理 辛： 11；中華民國籍； ZZ 公會理事長 F 法人： 67；香 午： 100；英屬開附表五
