2月疑难病例.pptx

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资源描述

1、一例银屑病合并梭形细胞瘤伴感染病人的护理讨论,作者:辜小花,概述,银屑病的定义: 银屑病是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病,特征性损害为红色丘疹或斑块上覆有多层银白色鳞屑,好发于四肢伸侧、头皮和背部,严重皮损可泛发全身,并可出现高热、脓疱、红皮病样改变以及全身大小关节病变。,病因:一、遗传二、免疫三、感染四、代谢障碍五、内分泌障碍,症状 典型损害为红色丘疹或斑丘疹,针头至绿豆大小,边界清楚,上覆多层银白色易被刮除鳞屑,刮除后基底可见一层发亮的淡红色薄膜,继续下刮红斑表面会出现点状出血,治疗:1.一般疗法:稳定情绪。消除诱发本病发作的因素。积极控制感染。禁忌辛辣和饮酒,进行期病人禁用刺激性较强的

2、外用药。2.全身治疗 1)氨甲喋呤(MTX) 为抗叶酸类抗肿瘤药。肝损重 2)乙亚胺 又称亚胺154,或双酮嗪。抑制细胞内脱氧核糖核酸合 成,从而产生抑制细胞生长的作用。3-4周 3)环孢素A。价格昂贵类固醇维生素:C抗菌素:青霉素80万U 肌注胸腺肽,免疫治疗,预防:1.牛皮癣临床痊愈后,其免疫功能、微循环、新陈代谢仍未完全恢复正常,一般需要2-3个月后才能复原。所以在临床痊愈后,即外表皮损完全消退后,应再继续服用2-3个疗程药物进行巩固。皮损消退后,不要突然停药,要逐渐减少用药量,防止出现反弹。2.消除精神紧张因素,患者应尽量控制情绪,尽量保持心情平静,避免过于疲劳,注意休息。必要时可适量

3、服用镇静剂。3.尽可能避免感冒、扁桃腺炎、咽炎的发生。一旦发生应积极对症治疗,以免加重牛皮癣。4.居住潮湿、淋雨、涉水、风寒及太阳暴晒等均可能诱发牛皮癣。,梭形细胞瘤:梭形细胞肿瘤主要是以梭形细胞为主,可发生在任何器官或组织,形态学表现可以是癌也可以是瘤。如发生在上皮组织(如梭形细胞癌、梭形细胞鳞癌),也可以发生在间叶组织(如梭形细胞肉瘤,梭形细胞间质肉瘤),形态表现复杂,多类似肉瘤,或伴有形似肉瘤的间质成份,免疫表型既可表现为癌,也可表现为肉瘤。,第二部分 病情介绍,陶雪,女,29岁,因发现“左小腿新生物一年”,于2017年1月3日收入我科,轮椅推入。入院诊断:左小腿梭性细胞瘤。入院查体:T

4、36.8,P136,R20,BP 99/51,呼吸音较粗,左右腹股沟、腋窝均触及淋巴结;全身皮肤见散在丘疹红斑伴瘙痒,覆有白色鳞屑,伴颤抖大小脓疱。 专科查体:左小腿皮损,创面呈红色肉芽样,伴数个大小不等的半圆形凸起,质韧,有淡黄色分泌物附于其上,不易清除,半明显渗血,创面触痛明显。,病程 患者于1+年前发现左侧小腿有一直径5*5cm大小的新生物,质软,呈紫红色包块,伴皮肤破溃及肉芽样组织生长,行走后渗出较多清亮黄色渗液,伴少量渗血,自觉感觉减退,患处迎风时有明显刺痛。1年前,新生物遍及小腿,行动后患处明显渗血、渗液,患者自行消毒处理。3+月前中医治疗,2+月前自用“活性碳+仙人掌”外敷,,均

5、无明显好转,自行清创过程中有3-4次明显出血,最多的一次达1000ml,清创换药时常伴胸闷、心悸等不适,于当地社区医院输血3次,输蛋白多次。2016年6月13日于华西医院行病理检查,报告示:“梭形细胞鳞状细胞癌”。一月前于当地治疗“肺部感染”。,既往史:患者自诉出生7天于华西医院确诊银屑病,遂进行10+年药物治疗(不详),随后行5+年中医治疗(不详)。病程中一旦发热全身皮肤会出现发红、水泡、皮肤脱落等现象,自行服用“蓬蒿水”后症状会有所缓解。过敏史:头孢、阿莫西林过敏。,入院时主要检查:1 2016-6-13 华西病理检查:梭形细胞鳞状细胞癌2 2016-12-23 院外血常规示:白细胞44.

6、7*10 ,血红蛋白56g/L3 2016-12-29 院外胸片示:两肺纹理增多,分布走向不清,目前诊断:1 左小腿梭形细胞瘤 2 重度贫血 3 低蛋白血症 4 重度感染? 5 心动过速(心功能二级),入院后检查治疗,1-4 危急值(14:58min)1) 血象高:白细胞计数54.78 血红蛋白:49g/L 白蛋白:30.1g/L 钾:2.46mmol/L处理:立即合血2U,补钾,请皮肤科、感染科急会诊,感染科意见(15:55):万古霉素抗感染、沐舒坦化痰、积极清创血液科意见(16:40):病员恶病质,积极完善感染相关检查,不排除血液系统疾病表现,监测血常规,必要时输注成份血。,转科,1-4日

7、18:30转科前情况:T:37.2 P 130 BP 101/69 氧饱和 100转科后ICU 接收诊断:1 休克:失血性休克;感染性休克2 左小腿梭形细胞瘤3 重度贫血4 低蛋白血症,手术:病员于1-5日在急诊全麻下行“左下肢截肢术”,术后带管会ICU,P131次/min,伤口敷料清洁,血浆管在位畅,引流出暗红色血性液体。,术后病情:术后病员病情稳定,基本状况似于术前。术后第四天(1-9)03:00病员呼吸困难,氧饱和和心律进行性下降,予以床旁呼吸机辅助呼吸,经气管导管吸出大量粉红色泡沫痰,15min后p:128次/min,R 28,BP:102/60,氧饱和9699%。1-10 日 CT:

8、双肺广泛斑片影,局部实变,考虑感染扩大;胸骨、肋骨等多处骨质破坏,考虑转移性病灶可能。,术后治疗:予以左克,万古霉素,乌司他丁等抗感染治疗。予以地硼酸乳膏外用+美能静滴对抗全身皮肤症状1-8日安置胸引管处理胸腔积液1-10日加用伏立康唑对抗感染,转归:1-16日复查CT,与1-10日结果相似,抗感染未取得明显效果1-18日,患者及家属要求出院。出院时情况:T36.7 P 131 BP 118/60,神清,呼吸急促,呼吸音粗,全身散在大量红斑、丘疹、斑块,白色鳞屑覆于其上,较钱好转,脓疱已结痂,左下肢切口对合良好,未见渗液。,护理,护理风险一:感染 (肺或全身) 参考值 相关依据:白细胞:68.

9、88 3.509.5 中粒: 64.747 1.86.3 CT: 双肺广泛毛玻璃影,斑片影,局部实变 体征:呼吸音粗,双肺啰音 相关原因:1 肺部感染迁延未愈 2 皮损渗血渗液引发感染 3 重度贫血、极度消瘦,机体抵抗力低下,护理诊断:潜在并发症:感染性休克?败血症?护理措施: 积极控制感染,做好基础护理,防感染加重 1 保持床单位整洁干燥 2 观察伤口敷料,渗血渗液多时及时通知医生更换 3 控制探视人员,做好病室通风,督促工人做好清洁和消毒工作 4 各项医疗护理操作严格无菌 5 监测生命体征,护理诊断:气体交换受损 与肺部广泛炎症,有效呼吸面积减少有关护理措施:1 给予鼻导管吸氧 2 遵医嘱

10、雾化,稀释痰液 3 协助排痰,护理风险二:凝血障碍 相关依据:D_二聚体 5.54 00.55 p-fdp: 21 05 血小板计数:49 115150 相关因素:严重感染(感染性休克?) DIC,护理诊断:潜在并发症:出血护理措施:1 指导病员使用软毛牙刷,进软食 2 避免床上遗留尖锐或坚硬的物品,以免对病人造成伤害 3 加强巡视和观察,及时发现危险因素 4 监测生命体征(血压),护理风险三:潜在发生休克的危险(感染性?失血性?)相关因素:持续感染,持续渗血渗液,凝血障碍护理措施:严密观察病情,监测生命体征,监测尿量,护理风险四:心衰(二级) 护理诊断:活动无耐力 与心功能差有关 护理措施:

11、1 指导病员低盐饮食, 2 控制输液速度,做好健康教育 4 指导病员保持情绪稳定 5 协助给予生活照顾 6 建议留陪护,护理风险五:营养差相关依据: HGB 79 115150 白蛋白:27 4055 红细胞:1.74 3.85.1相关因素:1 渗血渗液 ,营养丢失 2 病程长,疾病消耗 3 梭形细胞瘤(癌),护理诊断:营养失调 低于机体需要量护理措施:1 饮食指导:优质蛋白2 场外营养支持:蛋白、血浆3 积极治疗原发病,阻断营养流失途径,护理风险六:病程迁延,给病员造成心理伤害护理诊断:预感性悲哀措施:? 1 关心患者,尽量给与让患者舒适的护理 2 鼓励患者,帮助患者树立信心,护理诊断:疼痛 与皮损有关措施:1 各项护理操作动作轻柔 2 支架被? 3 对症处理,护理总结,该病人入院时精神体力差,除心率快外,生命体征无明显异常,但该病情复杂,潜在危险众多,护理要点如下: 1 严密观察病情,持续监测生命体征 2 做好基础护理 3 严格遵守无菌原则 4 建立静脉双通道 5 及时协助医生做辅助检查(抽血),讨论?,谢谢观看,

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