1、 1 孤独症儿童发展评估表 （试行） - 学年 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 康复机构： 中国残疾人联合会康复部 制 2 填写说明 1.孤独症儿童发展评估表（试行） 应按照使用手册的要求， 每学年评估三次 ，每次评估结束， 须填写孤独症儿童发展评估记录表。 （ 康复训练时间达一学年以上的孤独症儿童，可将 上 一学年最后一次评估结果 ，作为下学年第一次评估结果使用。 ） 2. 孤独症儿童康复训练 效果评估表 每学年 填写 两次，第一次在第一学期结束进行评估，第二次在学年结束进行评估 。 3. 本评估表由康复机构根据儿童康复训练状况及评估结果据实填写，作为孤独症儿童康复档案留存，以备检查
2、。 目 录 1.孤独症儿童发展评估表 1.1 孤独症儿童感知觉评估表 1.2 孤独症儿童粗大动作评估表 3 1.3 孤独症儿童精细动作评估表 1.4 孤独症儿童语言与沟通评估表 1.5 孤独症儿童认知评估表 1.6 孤独症儿童社会交往评估表 1.7 孤独症儿童 生活 自理评估表 1.8 孤独症儿童情绪与行为 评 估 表 2.孤独症儿童发展评估记录 表 2.1 第一次评估 2.1.1 孤独症儿童发展情况剖面图 2.1.2 孤独症儿童情绪行为表现图 2.1.3 孤独症儿童评估结果分析表 2.2 第二次评估 2.2.1 孤独症儿童发展情况剖面图 2.2.2 孤独症儿童情绪行为表现图 2.2.3 孤独
3、症儿童评估结果分析表 2.3 第三次评估 2.3.1 孤独症儿童发展情况剖面图 2.3.2 孤独症儿童情绪行为表现图 2.3.3 孤独症儿童评估结果分析表 3.孤独症儿童康复训练效果评估表 3.1 孤独症儿童感知觉 训练效果 评估表 3.2 孤独症儿童粗大动作 训 练效果 评估表 3.3 孤独症儿童精细动作 训练效果 评估表 3.4 孤独症儿童语言与沟通 训练效果 评估表 3.5 孤独症儿童认知 训练效果 评估表 3.6 孤独症儿童社会交往 训练效果 评估表 3.7 孤独症儿童 生活 自理 训练效果 评估表 3.8 孤独症儿童情绪与行为 训练效果 评估表 4.孤独症儿童康复训练效果折线图 一、
4、孤独症儿童感知觉评估表 评估次数 第 一 次 第 二 次 第 三 次 评 估日期 儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月 评 估 员 4 代号 评估范围 评估项目 评估记录 （ P、 E、 F 或 X） 参考年龄 备注 第一次 第二次 第三次 1 视觉 视觉 注视 注视光线刺激 0-6 月 2 注视颜色刺激 0-6 月 3 视觉 追视 灵活追视 4-6 月 4 追视飘动物体 6-12 月 5 追视快速运动物体 12-18 月 6 视觉 辨认 辨认熟悉人 物的面孔（如：爸爸、妈妈） 5-6 月 7 辨认自己的影像 12-15 月 8 辨认常见物品 12-24 月 9 辨认 1 种颜色 16-20 月
5、10 辨认 2 种颜色 22-26 月 11 找出两种不同的颜色 35-38 月 12 视觉记忆及重整 指出图形拼块的正确位置 34-39 月 13 指出动物拼块的正确位置 34-39 月 14 完成物品拼板 45-49 月 15 完成动物拼图 45-49 月 16 颜色积木配对 45-49 月 17 杯下寻物 58-62 月 18 视觉 偏好 对图画感兴趣 20-25 月 19 表现出使用惯用眼 30-36 月 20 听觉 听觉反应 母亲叫名有反应 0-6 月 21 对突发声作出反应 0-6 月 22 听到两侧或身后响声，头会转向声源 3-6 月 23 听觉注意 注意声音 0-6 月 24
6、专心聆听音叉响声 5-6 月 5 25 专心聆听秒表 8-9 月 26 听觉辨别 别人叫自己名字时会作出反应，而对其它名字则没有反应 6-12 月 27 聆听响板声及转向声源 7-15 月 28 聆听哨子声及转向声源 7-15 月 29 聆听摇铃声及转向声源 7-15 月 30 分辨声音的长、短、强、弱、块、慢 24-36 月 31 分辨生活中和自然界的各种声音 24-36 月 32 辨听常见的乐器声 36-48 月 33 分辨 2 种以上的铃声或节奏音 48-60 月 34 触觉 触觉反应 对东西碰撞身体时，做出适当的反应 3-6 月 35 对 3 种不同触觉刺激作出反应 0-12 月 36
7、 对自己的衣物湿了有反应 12-24 月 37 触觉辨别 凭触觉配对物品 24-36 月 38 凭触觉挑选常见物品 24-36 月 39 凭触觉区分轻重 36-48 月 40 凭触觉区分干湿 36-48 月 41 触摸物体的形状 48-60 月 42 触觉记忆 触摸物体按大、小排列 60-72 月 43 触摸物体按轻、重排列 60-72 月 44 味觉 味觉反应 对 3 种不同味道作出反应 0-12 月 45 味觉辨别 分辨酸、甜味道 12-24 月 46 分辨咸、苦味道 12-24 月 47 辨别食物的冷热 24-36 月 48 味觉记忆 辨别各种味道的浓和淡（如：甜味） 36-48 月 4
8、9 辨别食物的软、硬和滑、粗 48-60 月 6 50 识别混合味道的食物 60-72 月 51 嗅觉 嗅觉反 应 对 3 种不同气味作出反应 0-12 月 52 嗅觉辨别 分辨香、臭气味 12-24 月 53 依气味配对 48-60 月 54 嗅觉记忆 根据气味，指出或说出常见的食物 24-36 月 55 根据气味，说出两种水果的名称 24-36 月 备注 ： 代表观察项目 代表观察或直接评估项目 项目号前面没有任何标注的为直接评估项目 评分方法： 通过（ P） 记 1 分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目 中间反应项（ E） 不 计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动
9、作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目 不通过（ F） 记 0 分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目 题数 _ _ _ _ _ _ 级别 通过 中间项 未通过 总分 _ _ 二、孤独 症儿童粗大动作评估表 评估次数 第 一 次 第 二 次 第 三 次 评估日期 儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月 评 估 员 7 序 号 评估范围 评估项目 评估记录 （ P、 E、 F 或 X） 参考年龄 备注 第一次 第二次 第三次 1 姿势 坐姿 坐姿双手离地，转动躯干 7-8 月 2 扶桌子由站转至坐地 10-12 月 3 坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具 12-24 月 4 站姿 独自
10、站立 5 秒 12-24 月 5 站立时能弯腰拣拾地上物品 12-24 月 6 单脚站 5 秒 30-48 月 7 单脚站 10 秒左右轮流 53-60 月 8 脚尖站 8 秒 43-52 月 9 移动 爬 灵活爬行 9-10 月 10 爬上楼梯 12-24 月 11 爬下楼梯 12-24 月 12 坐 臀部移动 9-10 月 13 坐位转圈 9-11 月 14 站立 坐姿站起 12-24 月 15 由蹲站起 12-24 月 16 站姿动作模仿 18-26 月 17 往前跌时做出向前踏步反应 12-24 月 18 往侧跌时做出向旁踏步反应 12-24 月 19 往后跌时作出向后踏步反应 24-
11、36 月 20 单脚站一边 6 秒，一边3 秒 60-72 月 21 行走 扶一手走 12-16 月 22 独自行走 5 步 12-24 月 23 双手抱大玩具向前行走 12-24 月 24 侧向行走 21-22 月 8 25 走直线 21-22 月 26 扶物上楼梯 1836 月 27 扶物下楼梯 1836 月 28 在 15 厘米宽的平衡木上交替行走 24-36 月 29 两步上一级楼梯（不扶物） 2436 月 30 两步下一级楼梯（不扶物） 2436 月 31 一步上一级楼梯 36-48 月 32 一步下一级楼梯 3648 月 33 踮脚走 10 步 36-48 月 34 在平地上倒退走
12、直线 5步 3648 月 35 脚尖贴脚后跟走 3 米 48-60 月 36 脚后跟行走 3 米 48-60 月 37 跳跃 手扶弹跳 10 月 38 原地跳，双脚离地 5 cm 24-36 月 39 向前跳 10cm 24-36 月 40 站在楼梯或台阶上往下跳 24-36 月 41 跳上高 5cm 的台阶 36-48 月 42 跳过高度及膝的栏杆 4860 月 43 左右跳 3 次 4860 月 44 向前跨跳一步 48-60 月 45 连续跨马跃步 10 步 48-60 月 46 连续侧滑步 3 米 4860 月 47 连续向后跳 10 次 60-72 月 48 连续单脚跳 8 次 48
13、60 月 49 跑 5 秒内在 3 米距离内来回跑 48-60 月 50 推 站立推球至 1.5m 远处 24-36 月 51 单手推网球至 1.8m 远宽 40cm 的球门内 36-48 月 52 桌上推球 10 次 4860 月 9 53 端 单手端半杯水步行 3 米 24-36 月 54 双手端盛物托盘步行 3米 36-48 月 55 抛 单手 -手过肩向前抛球1.2m 3648 月 56 双手 -手过肩向前抛球1.2m 4860 月 57 双手向下抛球至 1.5m远处的目标 48-60 月 58 单手向下抛球至 1.2m远处的目标 4860 月 59 单手 -手过肩抛口袋至 3米远 2
14、 米宽目标 48-60 月 60 双手过肩抛球至 1.5m远的目标 4860 月 61 击 垂直挥拍击中吊球 36-48 月 62 横向挥拍击中吊球 36-48 月 63 用球拍向前发球 1.5m 60-72 月 64 踢 向前踢球 1 米 24-36 月 65 踢球至距离 1.8 米远、宽 70 厘米的目标 36-48 月 66 跑向球，踢固定球 4860 月 67 接 双手接自 1.5 米远处抛来的球 36-48 月 68 双手接自 1.5 米远处地上弹回来的球 4860 月 69 扔球后接弹起的球 68-72 月 70 拍 双手连续向下拍球 60-72 月 71 单手连续拍球 3 次 6
15、0-72 月 72 左右手轮流向上拍气球4 次 60-72 月 备注 ： 代表观察项目 代表观察或直接评估项目 代表同时考察儿童模仿能力的项目 项目号前 面没有任何标注的为直接评估项目 评分方法： 通过（ P） 记 1 分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目 10 中间反应项（ E） 不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目 不通过（ F） 记 0 分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目 题数 _ _ _ _ _ _ 级别 通过 中间项 未通过 总分 _ _ 三、孤独症儿童精细动作评估表 评估次数 第 一 次 第 二 次 第 三 次 评估日期 儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月 评估员 序 号 评估范围 评估项目 评估记录 （ P、 E、 F 或 X） 参考年龄 备注
