1、 1 微笑列车唇腭 裂 修复 慈善 项目 合作 医院申请表 （此表由 申请医院 填写） 填写说明 1 用钢笔或书写圆珠笔 正楷 书写 ，字迹 必须 工整。 2 本申请表 一式 三 份 ，医院保留一份，上交两份 。 3 加盖公章 后的申请表有效，请 及时 上交卫生管理部门 。 4. 请如实填写相关内容，并 保留 相关资料备查。 申请医院中文名称 申请医院英文名称 医院所在省（自治区、直辖市） 医院所在地市、区县 医院地址及邮编 申请过程联系人姓名 职务 电话及手机 传真 电子邮箱 一、 申请项目级别 A B C（ 见 附 表 A 项目合作医院入选、 定级标准 及每例手术院内治疗和管理资助明细表
2、） 因名额限制或 评审不符合申请级别的 ， 是否同意 参加其他级别的申请评审 同意 不同意 是否已是项目合作医院 是 （ 从 至 ） 否 二、 申请医院综合情况 医院简介 成立时间 2 性质 公立 民营 合资 军队或武警 其他 隶属 医院等级 院长 医院编制 床位数 医院开放 床位数 年门诊病人数 年住院病人数 床位使用率 高级技术职称人数 是否举 /协办 过唇腭裂修复治疗的国内学术活动 是 （最高级别 年份 ） 否 是否 举 /协办 过唇腭裂修复治疗的 国际学术活动 是 （最高级别 年份 ） 否 能 否承担唇腭裂骨干医师的培训任务 能 否 请填写附表 B 项目主要管理成员一览表。 三、 实施
3、唇腭裂修复手术的科室情况 实施手术科室是 各实施手术科室的总 床位数 全麻术后复苏监护观察病床数 最大 手术 量 例 /年 近 年 实施的唇腭裂修复手术数 量 ： 2016 年 例； 2017 年 例； 2018 年 例 。 其中，意外 起 ， 原因 实施唇腭裂修复手术的患者最小年龄 是否具有唇腭裂二次修复手术能力 是 （ 已完成 手术 例 ） 否 日常开展 唇腭裂修复手术的外科医生人数 能够护理唇腭裂患者的专科护士人数 是否有唇腭裂修复的学术文章发表 是 否 是否拍摄患者手术前后对比照 片 是 否 患者病历记录及存档方式 电子记录并存档 纸质记录并存档 纸质记录不存档 3 其他 （请填写具体
4、方式） 请填写 附表 C 承担唇腭裂修复手术的外科医生一览表 和 附表 D承担 本项目 唇腭裂修复手术的外科医生情况介绍。 四、 实施唇腭裂修复手术的麻醉 科室 情况 能否进行小儿气管插管全身麻醉 能 否 日常开展唇腭裂修复手术的麻醉医生人数 近年实施的全麻数量： 2016 年 例； 2017 年 例； 2018 年 例 。 其中，意外 起 ,原因 气管插管麻醉设备 及型号 ： 请填写 附表 E承担唇腭裂修复手术的麻醉医生一览表 和 附表 F承担 本项目 唇腭裂 修复手术的麻醉医生情况介绍 。 五、 申请医院承诺 ： 1.我院承诺 ,我院是 在中华人民共和国依法组建和注册 的医疗服务机构 。依
5、法获得的、有效的执业资格证书复印件 请见附表 G。 2.我院自愿作为 项目 合作医院参加到这一为不幸罹患唇腭裂患者提供救助的慈善项目中 ， 以 奉献出我们的一份力量。 3.我院承诺， 不向项目资助的病人及其家庭收取与手术有关的任何费用。 4.我院 承诺 ， 我们 将 认真 组织协调相关科室共同承担项目任务 ， 相关各科室的 负责 人 将认真负责地 落实 完成 项目 名下的各项 工作 ， 并 愿意随时接受项目上级管理单位及捐赠者的核查和评估 。 5.我院承诺，我们的医疗 工作 将严格 遵守卫生部颁发的 相关 临床技术操作规范 。 6.我院承诺，我们的医疗工作将严格遵守 美国微笑列车基金会关于提高
6、手4 术安全性与质量的议定书 （见附件 A） 。 7.我院承诺，我院 每年项目手术数量不低于 所申请项目级别要求的数量 ,并按照 项目要求 上传电子病历，并保证记录的真实与准确。 申请单位盖章 年 月 日 省 级 卫生 主管单位 审查推荐意见 ： 盖章 年 月 日 附件 ： 附件 A 美国微笑列车基金会关于提高手术安全 性与质量的议定书 附表 A 项目合作医院入选、定级标准及每例手术院内治疗和管理资助明细表 附表 B 项目主要管理成员一览表 附表 C 承担唇腭裂修复手术的外科医生一览表 附表 D 承担 本项目 唇腭裂修复手术的外科医生情况介绍 附表 E 承担唇腭裂修复手术的麻醉医生一览表 附表
7、 F 承担 本项目 唇腭裂修复手术的麻醉医生情况介绍 附 表 G 执业资格证书复印件5 附件 A 美国微笑列车基金会关于提高手术安全性与质量的议定书 目的： 此文件的目的是说明承担微笑列车唇腭裂手术的医疗单位必须达到的要求。微笑列车始终把“确保病人的安全” 准则放在第一位。这一协定书的相关大纲指出了用以确保手术安全以及不断审查和提高手术质量的基本原则。 第一部分：手术质量审查程序 要求 1.1：承担微笑列车手术的医疗单位需保存完整，系统和正确的微笑列车资助患者病历。 医疗单位应符合以下要求： 使用微笑列车患者病历表为所有接受微笑列车唇腭裂手术患者作记录。医疗单位同意这些病历会使用在全球免费的关
8、注唇腭裂治疗数据库微笑快车上。（ www.smiletrainexpress.org ） 要求 1.2：承担微笑列车手术的医疗单位需组成一个系统程序来审查医院完成的微笑列 车手术工作。 医疗单位应符合以下要求： 定期召开会议，医护人员（手术医生和麻醉师）至少每四个月在会上检查患者记录（见 1.1），包括讨论手术结果，突发事件（见 1.3）和讨论提高手术质量的方法。 医疗单位需保存会议记录以供当地合作伙伴作复查评估医疗单位质量检查程序。 要求 1.3：承担微笑列车手术的医疗单位需迅速对所有突发事件进行检查。突发事件是一种预料之外的会引起死亡或给患者生理、心理带来创伤的突发情况。包括：患者死亡，心
9、跳骤停，呼吸抑制，脑卒中，误吸或吸入性肺炎。（也不完全局限于以上这些） 医疗单位应符合 以下要求： 在突发事件出现后的 24 小时内用电话或电子邮件向当地慈善会报告所有情况。当地慈善会需在接到报告后的 24 小时内通过微笑列车北京代表处用电话或电子邮件向纽约微笑列车办公室报告，并有义务核实微笑列车办公室已收到突发事件的报告。 在五个工作日内填写并提交微笑列车突发事故报告 (微笑列车突发事故报告 1)给当地合作人，当地合作慈善会应及时将此报告通过微笑列车北京代表处呈交纽约微笑列车办公室。 总结引起突发事件的相关因素，对事故加深理解，改变其医疗系统和培训相关人员，从而使医院提高对病人的照顾和安全并
10、防止类似事故 再次发生。在回顾过程中，请按照微笑列车提供的事故分析报告（报告的第二部分）进行。医院如果愿意可另行提交一份事故具体报告。医院必须把事故分析报告和病人医疗报告复印件（包括所6 有手术前后报告中的麻醉记录，观察室报告，全部医生和护士记录的单据，住院病案，实验室报告，手术报告和病人历史记录，术前体检报告等），及自愿附加的事故描述报告并在 30 天内一并提交给当地慈善会。慈善会将在收到报告后的 24 小时内通过微笑列车北京代表处上报微笑列车纽约办公室。 第二部分：唇腭裂手术病人的选择 要求 2.1：承担微笑列车手术的医疗单位需 设立一套程序，保证接受手术的病人的健康状况良好，足以安全地承
11、受手术的工作。 医疗单位应符合以下要求： 确保每位手术病人已有接受过完整的检查并有病历报告和健康证明（家庭诊所或儿科提供的），医生必须了解医疗当地的平均健康状况及普遍存在的健康问题。 病史和身体检查应包括基本的化验，以排除患有贫血、呼吸道 、尿路感染。偏瘦儿童需要检查肠胃中是否有寄生虫。如果可能，需进行术前治疗。在地方病流行区应考虑进行术前疟疾的筛选以及预防。 微笑列车对有以下情况之一的患者不予以手术资助： 病史或体检中发现术中及术后有全麻高危史的患者 。所有微笑列车资助手术的患者必须符合美国麻醉学会（ ASA）规定的 1 级或 2 级身体状况（ ASA 1 级患者指无器质性、生理性、生化性或
12、心理障碍，手术所致的病理性改变不会造成全身系统性障碍。 ASA 2 级患者指有因手术治疗或其他病理生理过程所致的轻度到中度全身性障碍，包括健康的唇腭裂患者）。 第三部分：手术 要求 3.1：承担微笑列车手术的医疗单位需确保对年龄较小的患者进行安全麻醉。 医疗单位应符合以下要求： 麻醉师应有过去的 24 个月内为幼童进行麻醉的经验，以其所处理的病例书面记录为凭证。 具备麻醉机，二氧化碳监护 仪（更佳）或至少应有： 氟烷蒸发器 供氧设备 规定的充足药品，包括：抗生素， I.V.催眠剂（如硫喷妥纳） ,I.V.和口服止痛药 ,肌肉弛缓药（如琥珀酰胆碱），急用药物（如阿托品、利多卡因、地塞米松）。 一
13、本最新的小儿麻醉指南参考书。 在手术过程中使用 适合小孩尺寸的脉搏氧饱和度仪。 具备适当尺寸的血压套囊及听诊器。 有适合小孩用的其它麻醉设备，包括：气管内插管、 IV 导管和皮管、口腔通气道、7 面罩、喉镜、喉镜片、穿刺针、电路、吸引管、一次性针头及耳咽管。 所有设备都应能正常使用。如果所述设备出现不正常的工作情 况，则应停止施行由“微笑列车”资助的外科手术。 所有“微笑列车”资助的外科手术在每一次麻醉均应做详细记录（心率、血压、呼吸情况、用药情况等），并填写标准表格以备日后检查。 要求 3.2：承担微笑列车手术的医疗单位需拥有实施唇腭裂手术资格的医生。 医疗单位应符合以下要求： 使用经过专门
14、唇腭裂培训以及有经验的医生进行手术。 要求 3.3：唇腭裂手术在承担微笑列车手术的医疗单位已是一项常规手术。 医疗单位应符合以下要求： 通过提供外科手术一览表，证明唇腭裂手术是医疗单位的常规性手术。 通过提供近一年所做的手术，证明本 单位有进行手术的经验。 要求 3.4：承担微笑列车手术的医疗单位需具备一个安全的手术环境。 医疗单位应符合以下要求： 具有经验丰富的手术室人员。 具有熟知无菌技术的人员以及消毒机。 具备在手术中紧急止血技术。 具备在 3.1 中关于麻醉的要求。 第四部分：术后及紧急救护 要求 4.1：承担微笑列车手术的医疗单位需提供安全的麻醉后护理。 医疗单位应符合以下要求： 当
15、患者清醒至上呼吸道正常反射恢复，麻醉医生拔除气管插管时应有章可循，正确操作。 由指定手术医生或相关医护人员来执行麻醉后护理工作。 有一个指定区域用于麻醉 复苏护理。全麻后复苏室应设在邻近手术室的位置或在手术室内。 术后 24 小时内对患儿的护理应有明确的医疗责任描述，医嘱执行及医护交流程序。其中包括有可随叫随到的医生对于可能发生的并发症进行治疗。 具备并使 用小孩尺寸的脉搏氧饱和度仪监护麻醉后病人。 在麻醉复苏室工作的医务人员应经过复苏护理训练并专职从事其工作。复苏训练必须包括如何识别低 /高血压，呼吸道梗阻，呼吸抑制以及通过脉搏血氧监视仪监测缺氧情况。 具有足够数量的、技术熟练的麻醉复苏护理
16、人员，可在术后第一夜对患者进行专人8 监护。特别是处于复苏阶段的所有患者应有专门护士监管到患者完全苏醒以及哭闹，对所有患者必须常规得间隔一定时间检查有无术后出血情况。 要求 4.2：承担微笑列车手术的医疗单位应有能力在病人的要求下对病人提供重病特别护理。 医疗单位应符合以下要求： 具备现成的书面议定书并且让医护人员了解，以备紧急情况的照顾，伤员鉴别分类，CPR 以及输血。 备随时可用的吸引器，复苏药物 , 氧气传送系统及供氧设备，心电图和血压监护器及抢救设备。 具备使用气管内插 管、用呼吸机辅助患儿呼吸的能力，并提供 24 小时专业医护人员监护。 具备能与提供这种术后特别护理的医疗机构通用的转
17、院协议书。 9 附表 A 项目合作医院入选、定级标准及每例手术院内治疗和管理资助明细表 项目级别 技术 管理 A 必须严格遵 守 卫生行政部门颁发的有关临床技术操作规范 必须签署美国微笑列车基金关于提高手术安全性与质量的议定书 有口腔颌面外科或整形外科或头颈耳鼻喉科建制并能常规开展复杂的唇腭裂修复手术 骨干医师在学术期刊上发表过有关唇腭裂修复的学术文章或专著 能承担唇腭裂修复治疗骨干医师的培训任务 有国内外学术交流及学术活动举办经验 具有开展唇颚裂二次修复手术的丰富经验 每年项目手术数量低于 104 例（一周两例）者列入待降级名单 须为三级甲等医院 1 年内无重大医疗差错 申请单位热心于慈善事
18、业 申请单位必须同意联合当地卫生行政管理部门及地方慈善会共同签署关于加强微笑列车唇腭裂修复慈善项目合作医院管理的协议 （草案） 申请单位愿意接受与项目有关的审计、检查及评估 B 必须严格遵 守 卫生行政部门颁发的有关临床技术操作规范 必须签署美国微笑列车基金关于提高手术安全性与质量的议定书 有口腔科或整形外科或头 颈耳鼻喉科建制并有能日常开展唇腭裂修复手术的麻醉及手术医师 骨干医师在学术会议或期刊上发表过有关唇腭裂修复的学术文章 能积极参加国内外有关唇腭裂治疗的学术交流及学术活动 具有开展唇颚裂二次修复手术的能力或潜力 每年项目手术数量低于 65 例（四周五例）者列入待降级名单 原则上为三级医
19、院 如为二级医院或专科医院，年项目手术量不低于 52 例 C 必须严格遵 守 卫生行政部门颁发的有关临床技术操作规范 必须签署美国微笑列车基金关于提高手术安全性与质量的议定书 有口腔科或整形外科或头颈耳鼻喉科建制并有能日常开展唇腭裂 修复手术的麻醉及手术医师 能积极参加国内外有关唇腭裂治疗的学术交流及学术活动 每年项目手术量不低于 52 例（两周一例） 10 每例手术院内治疗和管理资助明细表 项目 费用（ RMB） /例手术 A 级医院 B 级医院 C 级医院 术前检查 血液 血常规 （包括血糖） 20 20 15 凝血四项 25 25 20 肝功能 80 65 40 艾滋病毒 30 30 2
20、0 梅毒 15 15 15 心电图 20 15 15 胸透 40 40 30 B 超 60 60 20 尿 10 10 6 大便 8 7 5 麻醉（麻醉师，开机费，一般麻醉药品） 1500 1200 950 手术费（医生护士费用、一般材料等） 1600 1300 1000 一般术后用药 110 100 70 特殊缝线（非必须） 130 80 60 术后 ICU 监护（小时） 50 30 20 住院 床位 150 100 80 一般护理 50 40 30 治疗 60 60 40 治疗费用小计 3958 3197 2436 电子病例上传 8 8 8 病人入院及手术治疗档案管理 30 30 30 合计（ RMB) 3996 3235 2474 合计 (USD) 525 425 325
