1、南京医科大学 蒋慧敏2014年08月22日,脑梗塞护理病历,汇报提纲,脑梗塞相关知识,1,病例患者信息介绍,2,病例患者相关诊断与护理,3,脑梗塞,定义（CI）： 缺血性脑卒中，各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。脑梗死约占全部脑卒中的60%80%。临床最常见类型为脑血栓形成和脑栓塞。,1、临床特点： 多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、糖尿病者 安静或休息状态发病，部分病人发病前有肢体麻木、无力等前驱症状或TIA发作 起病缓慢，症状多在发病后10小时或1-2天达高峰 以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等局灶定位症状为主 部分病人可有头痛、呕吐、意识
2、障碍等全脑症状,临床表现：,2、临床类型： 完全型：起病后6小时内病情达高峰，病情重，表现为一侧肢体完全瘫痪甚至昏迷，临床需与脑出血进行鉴别 进展型：发病后症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重 缓慢进展型：起病2周以后症状仍逐渐发展。多见于颈内动脉颅外段血栓形成，与全身或局部因素所致脑灌注减少有关，应注意与颅内肿瘤、硬膜下血肿进行鉴别 可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续时间超过24小时，但在1-3周内完全恢复，不留任何后遗症。,实验室检查及其他检查：,1、血液检查:血常规、血流变、血糖、肾功能、凝血功能等，这些检查有助于发现脑梗死的危险因素并对病因进行鉴别。2、影像学检查： （1）头颅
3、CT：脑梗死24小时内一般无影像学改变，24小时后梗死区呈低密度影响，鉴别脑梗死与脑出血的鉴别。 （2）MRI：与CI相比，此检查可以发现脑干、小脑梗死及小灶梗死。 (3)血管造影：DSA和MRI可以发现血管狭窄、闭塞和其他血管病变，其中DSA是脑血管病变检查的金标准。3、TCD：用于溶栓治疗监测，对判断预后有参考意义。,中老年病人，存在动脉粥样硬化、高血压、高血糖等脑卒中的危险因素静息状态下或睡眠中起病，病前有反复的TIA发作史偏瘫、失语、感觉障碍等局灶性神经功能缺损的症状和体征在数小时或数日内达高峰，多无意识障碍。结合CI或MRI可明确诊断,诊断要点：,治疗要点：,治疗原则： 超早期治疗：
4、发病后力争于治疗时间窗内选用最佳治疗方案 个体化治疗：根据病人年龄、病情严重程度、临床类型及基础疾病等采取最适当的治疗 整体化治疗：采取病因治疗、对症治疗、支持治疗和康复治疗等综合措施，同时对高危因素进行预防性干预。 重点是急性期治疗,急性期治疗：,早期溶栓：发病后6小时以内进行溶栓使血管再通，及时回复血流和改善组织代谢，可以挽救梗死周围仅有功能改变的缺血半暗带组织，避免坏死范围扩大。溶栓治疗是目前作重要的恢复血流措施。重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶(UK)。 调整血压：急性期病人血压于较平时水平，以保证脑部灌注，防止梗死面积扩大。出现持续性低血压者，应补充血容量和增加心输出量
5、，必要时可应用多巴胺、间羟胺等降压药。 防治脑水肿：脑水肿见于发病后3-5天达高峰，多见于大面积梗死。当病人出现剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等高露雅正像是，常用20%甘露醇125-250ml,快速静滴，1次|6-8小时；心、肾功能不全的病人可改用呋塞米20-40ml静注，1次|6-8小时。 控制血糖：血糖大于11.1mmol|L时，应立即普通胰岛素治疗，控制血糖于8.3mmol|L以下；当血糖小于2.8mmol|L时，给予10%-20%葡萄糖口服或静注,抗血小板聚集：未行溶栓治疗的病人应在发病后48小时内服用阿司匹林100-325mg|d，但不主张在溶栓后24小时内应用，以免增加出血风险，急
6、性期过后改为预防剂量（100-300mg|d）抗凝治疗：常用药物包括肝素、低分子肝素和华法林。脑保护治疗：应用胞磷胆碱、钙通道阻滞剂尼莫地平、自由基清除剂依达拉奉、脑蛋白水解物等药物和采用头部或全身亚低温治疗。高压氧舱治疗中医中药治疗：丹参、川穹嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等降低血小板聚集和血液粘制度、抗凝、改善脑循环。外科和介入治疗:大脑半球的大面积梗死:开颅减压术和部分脑组织切除术;伴有脑积水者可行脑室引流;颈动脉狭窄大于70%的病人可考虑动脉内膜切除术血管成形术和血管内支架植入术.早期康复治疗,康复期治疗: 继续稳定病情,高血压病人控制血压,高血脂病人控制血脂等. 综合各种康复手段如物理
7、疗法针灸言语训练认知训练吞咽功能训练合理使用各种支具,强化日常生活活动能力训练,为病人早日回归家庭和社会做好必要的准备.,病例介绍：,姓名：雷XX 性别：男年龄：54岁 出生地：北京市民族：汉族 国籍;中国婚姻状况：已婚 职业：其他入院日期：2014-07-31 家庭住址：北京市记录时间：2014-07-31 14:26 主诉：头晕、流涎5天余，加重伴言语不利、反应迟钝2天余,现病史： 患者5天前食用提子后出现恶心呕吐、腹痛腹泻，呕吐物为胃内容物，腹泻约3-4次，为黄色稀便。伴有头晕、头沉、大汗，同时出现口角流涎。有右手及左脚趾麻木感加重，无肢体无力及抽搐，无声音嘶哑、饮水呛咳及吞咽困难，无复
8、视及视野改变，无意识障碍，无二便障碍。当时就诊于社区医院，主要诊断为胃肠炎，对症治疗后患者恶心呕吐、腹泻症状较前缓解，但头晕、头沉症状未明显缓解。29日下午患者车祸后出现头晕、头沉症状加重，同时伴有言语不利、反应迟钝，遂我院急诊就诊，查体患者神志尚清，反应较迟钝，左侧中枢性面瘫。行头颅CT示右侧大脑半球多发低密度灶，左侧半卵圆中心及基底节区小梗塞灶。头MRI示：1.右侧大脑半球多发新鲜梗塞灶。2.左侧顶叶皮层小缺灶。予阿司匹林、氯吡咯雷抗血小板聚集，以及银杏达莫、马来酸桂哌齐特改善循环，甘露醇及甘油果糖减轻水肿治疗，患者症状有所缓解。现为行进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神、食欲可，大小便
9、正常，体重无明显变化，患者长期睡眠质量较差。,既往史：耳鸣8余年，未规律治疗。痛风5年余，未规律治疗。高血脂症半年余，未规律治疗。雷诺现象及晨僵1年余，未规律治疗。发现催乳素高2月余，服用溴隐亭治疗。否认高血压病、糖尿病史，否认心脏病、脑血管疾病史，否认精神疾病史，否认肝炎史、结核史、疟疾史，预防接种史不详，否认手术史、外伤史、输血史，无食物过敏史。曾对青霉素过敏。个人史：生于原籍，久居本地。无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区，低碘区居住史,否认吸毒史、冶游史、吸烟史。饮酒40余年，约3-5两每天，已戒一年余。婚育史：适龄结婚，无子女，配偶体健。家族史：父母已故，母亲死于肺气肿，父
10、亲死于脑出血，否认家族性遗传病史。,体温：36.3 脉搏：65次|分 呼吸：17次|分 血压：132|96mmHg 发育正常，营养良好，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹，左侧足背皮下血肿、皮下结节、溃疡，左下肢可见外伤瘢痕。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块。无眼睑水肿、结膜正常、巩膜无黄染、瞳孔等大等圆、对光反射正常。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍。嗅觉正常。口唇无紫绀，牙龈及口腔黏膜正常。舌色正常，伸舌无震颤，向左偏斜，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸壁无
11、静脉曲张，无乳房发育现象。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常，胸骨无叩击痛。双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率65次|分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部平软，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾未触及，Murphy氏征阴性，无移动性浊音，肾区无叩击痛。肠鸣音正常，4次|分。未闻及血管杂音。脊柱正常生理弯曲。四肢无畸形，无下肢静脉曲张、杵状指，左脚趾关节膨大，余关节正常，双下肢无浮肿，皮温正常。双侧颈动脉区及锁骨上窝未闻及杂音。,实验室及特殊检查：2014-7-30 头颅CT：右侧大脑半
12、球多发低密度灶，左侧半卵圆中心及基底节区小梗塞灶2014-7-30 头颅MRI:1.右侧大脑半球多发新鲜梗塞灶。 2.左侧顶叶皮层下小缺灶,医生查房： 2014-08-01 08:02 患者诉明显头晕，仍反应迟钝，伴上腹不适，无发热，无恶心呕吐，无肢体活动障碍。神情语利，左侧鼻唇沟变浅，示齿口角右偏。双侧跟腱反射、膝反射弱，左侧Babinski征可疑阳性。头颈CTA回报：颈动脉系统多发斑块形成伴管壁不光整；椎基底动脉迂曲，管壁欠光整；大脑中动脉MI段局限性狭窄。2014-08-04 16:36 患者头胀明显好转，反应迟钝好转，无肢体活动障碍，二便正常。神情语利，左侧鼻唇沟变浅，示齿口角右偏，伸
13、舌稍向左偏斜，余颅神经查体未见异常。四肢肌力级，双侧肌张力大致正常。双侧跟腱反射、膝反射弱，右侧Babinski征阴性，左侧Babinski征可疑阳性。胸片回报：双肺纹理增多、增厚；主动脉型心、主动脉钙化。垂体MRI平扫回报：右侧大脑半球多发梗塞灶，局部伴少量出血 腹部超声回报：不均匀脂肪肝 颈部血管超声回报：左颈动脉内膜增厚伴斑块形成。2014-08-06 16:38 患者取左侧卧位，弯腰屈膝，取9号腰穿针穿入，测脑脊液初压为105毫米水柱，末压为100毫米水柱，留取脑脊液送常规、生化、涂片及染色、副肿瘤综合征抗体全套、乳酸、丙酮酸。术后未诉不适，血压120|80mmHg，心率70次|分。,
14、护理诊断及相关措施：,1、有受伤的危险：与明显头晕、黑朦、平衡失调有关 病情观察： 神经系统症状：对刺激的反应，说话，活动肢体的能力，控制大小便的能力。 生命体征：监测患者神志、体温、脉搏、呼吸、血氧、血压、瞳孔的变化。 生活护理： 卧床期间，保持病人床单位整洁、干燥、无渣屑，减少对皮肤的机械性刺激； 必要时对骶尾部及足跟等部位给予减压贴保护； 帮助病人建立树是我为，协助定时翻身拍背； 每天全身温水擦浴，促进肢体血液循环，增进睡眠； 病人在床上小便时，为其提供方便的条件、隐蔽的环境、充足的时间,安全护理： 防止病人跌倒坠床，确保安全。床铺高度适中，保护性床栏； 呼叫器和经常使用的物品应置于病人
15、伸手可及处； 地面保持干燥，防湿防滑，嘱病人穿防滑软橡胶底鞋，衣服宽松舒适； 心理护理： 给病人提供有关脑梗塞疾病、治疗及预后的可靠信息； 关心、尊重病人，多与病人交谈，鼓励病人表达自己的感受，指导克服焦躁、悲观情绪，适应病人角色的转变； 正确对待康复训练过程中病人所出现的缺乏主动性、悲观的心理等现象，鼓励病人克服困难，摆脱对照顾者的依赖心理，增强自我照顾能力与自信心； 营造和谐的亲情氛围和舒适的修养环境，建立医院、家庭的协助支持系统。,2、语言沟通障碍 ：与头晕、口角歪斜、伸舌偏斜有关 评估病人沟通障碍程度，确定采用合适的交流方法 耐心、关心、体贴、尊重病人，避免挫伤其说话不清的的自尊心；
16、鼓励家属、朋友多与病人交谈，并耐心、缓慢、清楚地解释每一个问题，直到患者理解、满意；,3、担心 与患者对疾病不了解、预后不良有关 向病人介绍疾病，告知其疾病预后以及恢复过程，使其有耐心有信心逐渐恢复。 向病人介绍环境和有关医院常规和治疗护理程序方面的信息，以及目的、意义、配合等。 保持环境安静，教导患者放松技巧，可用音乐疗法。 鼓励家属、朋友多与病人交谈，并耐心、缓慢、清楚地解释每一个问题，直到患者理解、满意； 营造一种和谐的亲情氛围和轻松、安静的语言沟通环境,4、潜在并发症：感染 评估引起感染的危险因素。 严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。 监测生命体征每小时1次，测体温每4小时1次。 严
17、密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。 做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，严格控制参观与探视人员等。 遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。,5、腰椎穿刺潜在并发症：头痛、腰背痛、脑疝术前护理： 指导病人了解腰穿的目的、特殊体位、过程与注意事项，消除病人紧张恐惧心理； 协助医生备好腰椎穿刺包、无菌手套、所需药物、利多卡因局麻药等 指导病人排空大小便，在床上静卧15-30分钟,术中护理： 指导和协助病人保持腰椎穿刺的正确体位； 观察病人呼吸、脉搏、面色变化，询问有无不适感； 协助病人摆放术中测压体位，协助病人测压； 协助病人留取所需的脑脊液标本，督促标本送检；术后护理： 指导病人去枕平卧4-6小时，告知卧床期间不可抬高头部； 观察病人有无头痛、腰背痛、脑疝及感染等穿刺并发症，指导病人多进饮料、多喝水； 保持穿刺病人部位的纱布干燥，观察有无渗液渗血，24小时内不宜淋浴,6、知识缺乏：缺乏脑梗塞药物和疾病相关知识 告知病人和家属疾病发生的基本病因和主要危险因素、早期症状和及时就诊的指征 指导病人遵医嘱正确服用药物，定期复查 嘱咐病人早期卧床休息，逐渐进行适当的活动与肢体锻炼 告知病人和家属康复治疗的知识和功能锻炼的方法，帮助分析和消除不利于疾病康复的因素，落实康复计划 做好出院指导、健康指导等,谢谢,
