1、 2015 年 申请培养硕士学位 研究生指导教师简况表 单 位 名 称: 天津中医药大学 申请导师类型 : 专业 型 申请 专业名称: 指导教师姓名 : 专业技术职务: 所在 工作 单位 (盖章) : 2015 年 月 日 填 1 填 表 说 明 一、 填写的内容必须 实事求是, 严禁造假 。 二、 第 2 页“主要经历”中的“任职”,是指当时本人担任的专业技术职务(职称)和行政职务。 三、 论文 应选择在全国著名学术刊物上发表的论文 ;获奖应 填写 通过省、部级以上鉴定及获奖的项目 , 不必全部罗列。本人与其他人联名发表的成果,须在“备注”栏中将成果公布时的署名按原次序填写。 四、 需要提供
2、身份证复印件、学位证复印件、职称复印件及论文、科研项目复印件。 五、副导师的条件 : 中药学 : 副导师必须为企业的骨干 力量,并有高级职称 护理 : 副导师必须为学校 本部 已有的导师 汉语国际教育 : 副导师为校本部外从事对外汉语教学或国际交流活动,有较为丰富的实践经验的高级职称的教师、管理人员或医生。 中医 : 副导师为规培基地的 具有高级职称 人员 ; 或 为规培基地的 具有 中级职称并工作 8 年以上 的人员 。 五、 本表打印时,必须保持原格式不变,纸张限用 A4 规格,装订要整齐。 2 姓 名 性 别 出生 日期 民 族 身份证号 码 定职时间 职 称 现任 行政 职务 研究方向
3、 最后学历 、学位 (包括毕业时间、学校 、专业 ) 国内: 国外: 何种语种 外语等级 本人联系方式 办公电话(或家庭电话): 手机号码: E-mail: 主 要 经 历 (大学阶段开始) 自何年月 至何年月 工作部门 任 职 3 表 一 、近五年发表论文 、 著作 情况 (请提供证明材料) 序号 论文 、著作 名称 发表年月 出版社或 刊物名称、卷、 期、页 备注 表二、 近五年 科研项目情况 (请提供证明材料) 项目名称 项目起止 时间 项目来源 项目下达 编号 经费 (万元) 本人排 名 完成或在研 情况 4 表 三 、 近五年 其他研究成果或获奖情况 (请提供证明材料) 项目名称 获奖时间 获奖名称 获奖等级 第几获奖 人 表 四 、 申报人员实践能力介绍 表 五 、 副导 人员情况 (要求至少配备一名副导师) 姓名 出生日期 职称 工作部门及岗位 5 从事本工作的时间 工作单位 联系方式 实践能力介绍 6 本校的院、所或外单位的审核意见: 经审核,该申请人资料真实可靠,符合 2015 年天津中医药大学遴选硕士生指导教师的通知中的遴选条件,本部门初步遴选合格。 本校的院、所或外单位公章 负责人: (签章) 年 月 日 校学位评定委员会的审核意见: 天津中医药大学学位评定委员会 年 月 日