附件 1 农村留守老年人情况定期摸底表（参考） 填报单位（盖章）： 填报时间： 县（市、区） 乡镇 序号 老人姓名 性别 身份证号码或出生年月 家庭结构 经济来源 健康状况 照料情况 存在困难问题（由留守老人反馈） 配偶是否健在 子女个数 （个） 月均生活费（元） 来源：养老保险、务农、子女供养等 健康 失能、半失能 是否自我照顾 是否他人照顾 是否无人照顾 审核人： 填表人： 联系电话：
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