1、新生儿院内感染病例讨论,2015.11.24,纲 要,一、新生儿免疫系统特点二、新生儿院内感染定义三、新生儿病房院内感染的概况四、新生儿病房院内感染的预防措施五、病例汇报六、个人分析及讨论,一、病例汇报,入院时情况,1、患儿刘云之女，6天，于2015年9月11日因“皮肤3天”入院 2、患儿系第三胎第二产，母孕38+4周因“妊高症并子痫前期、妊娠糖尿病、胎儿宫内窘迫、疤痕子宫”在我院产科行剖宫产娩出。出生体重4.55kg，生时羊水清，脐带绕颈1周，生后无窒息。母乳喂养，奶量不足，吃奶欠佳，多睡。胎便排出及时，小便色黄量偏少。自生后第3天出现皮肤黄染，口服药物效果差，黄疸渐重，遂转儿科。,入院查体
2、,入院查体：WT4.05kg，足月新生儿貌，刺激反应欠佳。全身皮肤明显明显黄染。前囟平软，口唇不绀，呼吸平稳，P120次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾不大，四肢肌张力正常，吸吮、觅食反射存在。其母血型O型Rh阳性，新生儿A型Rh阳性，新生儿溶血试验均隐性。,入院后完善检查，血细胞计数分析：WBC9.5x109/L、N2.8x109/L、RBC5.5x109/L、PLT254x109/L；大肝功：古氨酰转肽酶97U/L,总胆红素412.9umol/L,直接胆红素8.9umol/L,间接胆红素404.0umol/L,示胆红素明显增高，伴肝功轻度损坏，支持新生儿高胆红素血症的临床诊断。心肌酶及电
3、解质均未见明显异常。,辅助检查,诊疗经过,入院后给予患儿蓝光照射，静脉输注还原性谷胱甘肽及碱性液保肝、退黄等对症支持治疗，吃奶渐好转，黄疸渐消退，9.14日复查肝功示古氨酰转肽酶69U/L,总胆红素194.3umol/L,直接胆红素9.8umol/L,间接胆红素184.5umol/L,较前明显好转，拟9.15日巩固一日出院。,病情变化,9.14日15：00左右患儿于光疗时出现发热，测体温38C，给予暂停光疗1小时体温即降至正常。9.15日11：30光疗时复出现发热，初测体温38C，给予暂停止蓝光照射，无效，后渐升至39C，急查血细胞计数分析：WBC 5.0x109/L、N 4.1x109/L、
4、L 0.8x109/L、RBC 4.5x109/L、HGB142g/L,PLT 101x109/L；HsCRP1.5mg/L ，考虑感染。,处理,停光疗完善血培养及TORCH检查加用头孢唑肟防治感染、补液及物理降温等对症支持治疗。报告院感病例，单间隔离患儿，明确接触隔离标志。,后续结果,体温当日渐至正常，未再反复。 9.16日颅脑MRI未见核黄疸及感染迹象TORCH检查结果均阴性9.17日下午患儿一般情况好，无发热，吃奶好，家属要求出院。9.20日血培养五日未见细菌生长出院后3日患儿复查TCB156umol/L，出院后6日电话随访患儿一般情况好，体温、吃奶情况均正常，皮肤无明显黄染。,二、新生
5、儿的免疫功能特点,非特异性免疫功能,屏障功能差：皮肤粘膜薄；脐带残端未完全闭合；呼吸道纤毛运动差；胃酸少；血脑屏障发育未完善等。血浆补体水平低细胞吞噬功能差,特异性免疫功能,免疫球蛋白IgG含量低、 IgA和IgM不能通过胎盘感染（尤其是革兰氏隐性杆菌）T细胞免疫功能低下新生儿免疫应答能力极差,三、新生儿院内感染的定义,医院感染的概念,指病人在入院时不存在，也不处于潜伏期而在医院内发生的感染无明确潜伏期的疾病，在入院48小时后出现的感染即属于院内感染医院内获得出院后发生的感染也属于医院感染,新生儿院内感染的定义,根据新生儿感染出现症状的时间分：早发性感染：生后3天内的感染，感染源多来自母体。迟
6、发性感染：出生3天以后住院患儿的感染，感染源多来自医院内。,新生儿院内感染的定义,按感染发生的阶段和感染途径分：宫内感染（约占2%）分娩过程感染（约占10%）出生后感染（约占80%以上） 按医院感染诊断标准，宫内感染不属于医院感染，但常因诊断苦难，消毒、隔离不及时而成为医院感染流行的导火索。,四、新生儿病房院内感染的概况,易感因素,患儿自身因素：低体重、小胎龄、窒息环境因素：病房拥挤，置暖箱应用侵袭性操作住院时间长母乳喂养率低应用抗生素、激素,感染的主要部位,皮肤软组织胃肠道呼吸道泌尿系眼神经系统败血症,感染的主要病原菌,细菌以G-杆菌为主：如大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、产碱假单
7、胞菌、奇异变形杆菌等；G+球菌较少，但耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA)、肠球菌、军团菌等有增多趋势。病毒以呼吸道合胞病毒、流感病毒、轮状病毒等多见；真菌则以白色念珠菌最为常见。,五、预防医院感染的措施,环境管理,病房分区：设缓冲区、清洁区，并配置配奶室、治疗室等，各区划分明确，严格管理。足够的手卫生设备普通新生儿病房每张床位占地面积不少于3平方米，床间距不少于90公分，NICU为一般新生儿床位的2倍。室温应22-26C，相对湿度为55-65%门、门把手、窗台、墙、台面清水擦净，消毒液擦抹，每日1次，如有污染随时擦洗。婴儿床、暖箱、蓝光箱、辐射太每日清洁，如有污染随时擦洗，用毕终末消毒。,
8、环境管理,连续使用的氧气湿化瓶、雾化器等器材必须每日清洁或消毒，用毕终末消毒，干燥保存。特殊感染患儿听诊器亦每人专用，出院后消毒备用。保持室内空气清新地面保持清洁，每日消毒湿脱两次。每周大扫除1次，扫除前做空气培养，非致病菌菌落总数200cfu/m3,工作人员管理,非新生儿室工作人员未经允许不得入内，入NICU参观、学习、见习一次不得超过5人。患呼吸道和其他感染性疾病、皮肤有伤口的工作人员暂时停止与新生儿接触。工作人员进入NICU需更换专门工作服、换拖鞋、戴帽子，工作服及拖鞋每周清洗消毒，如有污染随时更换。工作人员上班更衣后、护理前后需六部洗手法洗手并定期抽查做细菌培养接触每一个患儿前应用速干
9、手消毒剂擦手，或肥皂及流动水洗手；配奶及侵入性操作时需戴口罩。,工作人员管理,查看护理顺序：非感染区感染区，早产儿低出生体重儿足月正常体重儿接触感染及隔离患儿时需戴手套操作，操作后洗手和手消毒。,对患儿的管理,分区管理加强基础护理，严格执行无菌操作技术合理使用抗生素,对家属的管理,无陪护制度NICU尽量不得入室探视健康教育：做好母乳喂养的宣传、新生而护理知识,其他,加强医疗废物的管理加强医院感染的生物检测,六、个人分析,是不是院内感染？,支持点：入院72小时左右出现发热，初为低热，次日上升至39C；血白细胞及血小板较入院时检查呈下降趋势；抗感染处理后当天即降至正常且未再反复。不支持点：体温下降相对顺利，应用抗生素不足12小时体温即得以控制且未再反复，热退后吃奶等一般情况亦很快好转；血培养及TORCH检查均阴性。,鉴别诊断,脱水热？光疗副作用？,延伸思考,该患儿黄疸与发热、感染有无相关性？我们在可疑感染来临时做了什么？我们在预防院内感染方面还需要加强些什么？,新生儿易感因素多，病情变化快，易暴发流行，病死率高，社会影响大，任重而道远！,谢谢！,
