1、國 立 雲 林 科 技 大 學 學 生 健 康 資 料 卡 健康編號： 進食 _ 生理期 懷孕 疑懷孕 建卡日期： 年 月 日 姓名 身分證號 血型 相片黏貼處 以上部份學生自填 請於體檢前自行填寫完畢，並於體檢當日攜至會場 學號 男女 出生日期 年 月 日 學制 學士班 交換學生 碩士班 碩士在職班 博士班 系所 系所 年 班 聯絡住址 電話 家用： 行動： 緊急聯絡人 、監護人 姓名 關係 電話 健康基本資料 個人疾病史：勾選本人曾患過的疾病 ： 1.以下皆無 7.癲癇 13.心理或精神疾病： 2. 肺結核 8.紅斑性狼瘡 14.癌症： 3.心臟病 9.血友病 15.海洋性 貧 血： 4.
2、肝炎 10.蠶豆症 16.重大手術名稱： 5.氣喘 11.關節炎 17.過敏物質名稱： 6.腎臟病 12.糖尿病 18.其他： 若有上述特殊疾病尚未痊癒或仍在治療中，可提供就診病歷摘要（含疾病現況及應注意事項），做為照護參考 家族疾病史：患有重大遺傳 性 疾病之家屬稱謂 ，疾病名稱 生活型態 1.過去 7 天內 (不含假日 )，睡眠習慣： 1.每日睡足 7小時 2.不足 7小時 3.時常失眠 2.過去 7 天內 (不含假日 )，早餐習慣： 1.每天吃，幾點吃？ _點 2.有時吃， _天 3.都不吃 3.過去一個月內 (不含假日及寒暑假 )，若以每週至少運動三次，每次至少 30 分鐘為基準，心跳
3、達每分 鐘 130 下，您做到了嗎？ 1.沒有 2.有 4.過去一個月內，吸菸習慣： 1.不吸菸 2.時常吸菸 3.每天吸菸， 支 /天 4.已戒除 5.過 去一個月內，喝酒行為 ： 1.不喝酒 2.時常喝酒 3.每天喝酒， 杯 /天 4.已戒除 （ 1 杯的定義：啤酒 330ml、葡萄酒 120ml、烈酒 45ml） 6.過 去一個月內，嚼 檳榔： 1.不嚼檳榔 2.時常 嚼檳榔 3.每天 嚼檳榔 ， 粒 /天 4.已戒除 7.常覺得焦慮、憂鬱 嗎？ 1.沒有 2.很少 3.時常 8.常覺得胸悶嗎？ 1.沒有 2.很少 3.時常 9.常覺得胃痛嗎？ 1.沒有 2.很少 3.時常 10.常覺得
4、頭痛嗎？ 1.沒有 2.很少 3.時常 11.月經史 （女生回答）：（ 1）初次月經： 1.有 2.沒有 ， 初經 年齡 歲 （ 2）月經週期 ： 1. 20 天 2. 21-40 天 3. 41 天 4.不規律 (差異 7天以上 ) （ 3）有無經痛現象： 1. 沒有 2. 輕微 3. 嚴重 12.排便習慣：過去 7天內 ，多久排便一次？ 1.每天至少一次 2.兩天 3.三天 4.四天以上 13.網路使用習慣：過 去 7 天內 (不含假日 )每日除了上課及作功課需要之外，累積網路使用的時間？ 1.每天少於 1小時 2.每天約 1-2小時 3.每天約 2-4小時 4.每天 約 4-5小時 5.
5、每天約 5小時或以上 自我健康評估 1.過去一個月， 一般來說， 您認為您目前的的健康狀況是： 極好的 很好 好 普通 不好 2.過去一個月， 一般來說， 您認為您目前的的心理健康是： 極好的 很好 好 普通 不好 目前有哪些健康問題？請敘述： 全身 檢查項目 檢查日期： 年 月 日，檢查結果登錄（請勾選） 檢查醫事人員 簽章 身高： 公分 體重： 公斤 腰圍： 公分 血壓： / mmHg 脈搏： 次 /分 Recheck： / mmHg 脈搏： 次 /分 視力檢查 裸視 ： 左眼 右眼 矯正 視力： 左眼 右眼 聽力檢查 : L:正常 異常 R:正常 異常 眼 無明顯異常 辨色力異常 其他
6、_ 耳 鼻喉 無明顯異常 疑似中耳炎，如耳膜破損 扁桃腺腫大 耵聹栓塞 其它 頭頸 無明顯異常 斜頸 異常腫塊 其它 胸部 無明顯異常 心肺疾病 胸 廓 異常 其它 腹部 無明顯異常 異常 腫大 其它 脊柱四肢 無明顯異常 脊柱側彎 肢體畸形 青蛙肢 （蹲踞困難） 其它 皮膚 無明顯異常 癬 疣 疥 瘡 溼疹 異位性皮膚炎 其它 牙齒 無明顯異常 口腔黏膜異常 牙結石 齒列咬合不正 牙周炎 口腔衛生不良 牙齦炎 其他 _ 牙齒位置圖 檢查代碼 C-齲齒 -缺牙 -阻生牙 -已矯正 Sp.-墜生牙 總評建議 無明顯異常 有異狀，需接受 科就醫診治 其他建議： 承辦檢查單位 簽章 ： 胸部 X光檢
7、查 檢查日期 檢查結果： 無明顯異常 疑似肺結核病徵 肺結核鈣化 胸廓異常 肋膜腔積水 脊柱側彎 心臟肥大 支氣管擴張 其他 因懷孕， 故拒做此項檢查者請簽名： 實驗室檢查項目 檢查結果 實驗室檢查項目 檢查結果 血清免疫學 B 型肝炎表驗抗原 腎功能檢查 肌酸酐 (mg/dl) B 型肝炎表驗抗體 尿酸 (mg/dl) 血液常規檢查 血色素 (g/dl) 血尿素氮 (mg/dl) 白血球 ( /L) 肝功能檢查 麩胺酸草醋酸轉胺酶 (UL) 紅血球 ( /L) 麩胺酸丙酮酸轉胺酶 (UL) 血小板 ( /L) 尿液檢查 尿蛋白 (+/-) 平均血球容積 MCV(fl) 尿糖 (+/-) 血球容積比 Hct(%) 潛血 (+/-) 血脂肪 總膽固醇 (mg/dl) 酸鹼值 其他 醫師總評及建議 右上 左上 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 右下 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 左下
