1、樹人醫護管理專科學校 學生校外租屋資訊建置申請表 申請日期： 101 年 8 月 23 日 租屋 地址 雲林 縣市 虎尾 鎮 (鄉市區 ) 大心 里 鄰 虎德 路 (街 ) 1 段 212 巷 弄 5 號 10 樓 4 室 房東 姓名 林小邵 先生 房東 電話 (電話 )05-123456 轉 789 (手機 )0988-123456 聯絡人 林大邵 先生 聯絡人 電話 (電話 )05-654321 轉 789 (手機 )0988654321 與房東關係 父子 建物樓層 (房東擁有棟數 ) 樓 (樓層 ) 層 坪數 (房屋使用數 )坪 隔間 水泥 木板 隔間 其 他 : 布簾 獨立 電表 有
2、無 房型 公寓（大樓） 透天 出租 房間數 每月 每季 每學期 每年 套房 10 坪 10間 /餘 2 間 3500元 雅房 5 坪 10 間 /餘 3 間 3000 元 押金 600 元 其他 費用 網路費每月 400 元 性別限制 無限制 男 女 證明 文件 房東身份證明 建物使用執照 委託書 房屋所有權狀 房屋稅單 安全評核 符合教育部檢核證明 住屋安全 評核 （一級二級 三級 四 級） 捐贈 賃居生 獎助學金 _年度 消防檢驗合格 其他 _ 安全 措 施 門禁系統 滅火器 偵煙設備 消防系統 逃生梯 緩降梯 照明設備 監視錄影設備（系統） 瓦斯熱水器強制排氣設備 一氧化碳警報器 電用熱
3、水器斷電設備 保全人員 其 他 _ 熱水器 設備 天然瓦斯 桶裝瓦斯 瓦斯熱水器 電熱水器 太 陽能熱水器 屋內設備 電視機 電冰箱 冷氣機 中央空調 洗衣機 脫水機 烘衣機 飲水機 沙 發 衣 櫃 單人床 雙人床 書 櫃 書 桌 (椅 ） 檯 燈 寬頻網路 第四台 電 話 其他 _ 公共設施 公共陽台 中庭 停車場 電梯 其他 _ 備註 1. 限學生 2. 一次 繳清一年只需繳 11 個月 的費用 3. 雅房 5 坪為 3000 元， 10坪為 3300 元 樹人醫專 學生校外租屋資訊建置申請表 申請日期： 年 月 日 租屋 地址 縣市 鎮 (鄉市區 ) 里 鄰 路 (街 ) 段 巷 弄 號
4、 樓 室 房東 姓名 先生 / 小姐 房東 電話 (電話 )_ 轉 (手機 )_ 聯絡人 先生 / 小姐 聯絡人 電話 (電話 )_ 轉 (手機 )_ 與房東關係 建物樓層 _樓 _層 坪數 _坪 隔間 水泥 木板 隔間 其 他 : _ 獨立 電表 有 無 房型 公寓（大樓） 透天 出租房間數 每月 每季 每學期 每年 套房 _ 坪 _ 間 /餘 _ 間 _元 雅房 _ 坪 _ 間 /餘 _ 間 _元 押金 _ 元 其他 費用 _ 元 性別限制 無限制 男 女 證明 文件 房東身份證明 建物使用執照 委託書 房屋所有權狀 房屋稅單 安全評核 符合教育部檢核證明 住屋安全 評核 （一級二級三級 四 級） 捐贈 賃居生 獎助學金 _年度 消防檢驗合格 其他 _ 安全 措 施 門禁系統 滅火器 偵煙設備 消防系統 逃生梯 緩降梯 照明設備 監視錄影設備（系統） 瓦斯熱水器強 制排氣設備 一氧化碳警報器 電用熱水器斷電設備 保全人員 其 他 :_ 熱水器 設備 天然瓦斯 桶裝瓦斯 瓦斯熱水器 電熱水器 太陽能熱水器 屋內設備 電視機 電冰箱 冷氣機 中央空調 洗衣機 脫水機 烘衣機 飲水機 沙 發 衣 櫃 單人床 雙人床 書 櫃 書 桌 (椅 ） 檯 燈 寬頻網路 第四台 電 話 其他 :_ 公共設施 公共陽台 中庭 停車場 電梯 其他 :_ 備註
