江西省促进就业基地认定申请表 申报单位（盖章） 填报时间： 年 月 日 1、申请企业提供以下材料：企业工商执照副本（原件和复印件）；经营场地证明（原件和复印件）；招用的失业人员就业失业登记证（原件和复印件）；劳动合同（复印件）；企业当月职工、 以及招用失业人员和就业困难人员工资发放表；持就业失业登记证的失业人员本年度在企业劳动合同约定、实际工作时间表。 2、本表一式四份：省或设区市、县（市、区）就业工作领导小组办公室、就业局、申请企业各一份。 企业名称 法人代表 企业地址 联系电话 企业经营服务范围 企业经营场地面积 企业现有职工总数 企业吸纳持就业失业登记证的失业人员占现有职工总数比例（ %） 企业与失业人员签订一年以上合同的人数 其中 企业招用就业困难人员占现有职工总数比例（ %） 企业与就业困难人员签订一年以上合同的人数 区就业局初审意见 （盖章） 年 月 日 设区市就业局审核意见 （盖章） 年 月 日 设区市就业领 导小组办公室审批意见 （盖章） 年 月 日 持就业失业登记证的失业人员本年度在企业 劳动合同约定、实际工作时间表 企业名称（盖章）： 人力资源和社会保障部门审核意见（盖章） 注：企业申请预核定减免税时，不填写“在本企业实际工作时间栏目”。 序号 录用人员姓 名 就业失业登记证编号 在本企业劳动合同约定工作时间（单位：月） 在本企业实际工作时间（单位：月）
