1、上海律师 健康 状况 问卷 调查 一、 基本信息 姓名： 手机号： 年龄： 性别： 男 女 电子邮箱： 二、 健康调查 1 总体来说，您认为自己的健康状况 非常好 很好 好 一般 差 2 您认为自己的总体健康状况 比一年前 如何？ 好很多 好一些 一样 差一些 差很多 下面列出了一些 常规活动，您 现在的身体状况 影响您进行这些活动吗？如果影响，程度如何？ 编号 内容 受到很大影响 受到一些影响 完全不受影响 3 高强度的体力活动，例如跑步、提举重物、参加剧烈运动等 4 中等强度的体力活动，例如移动桌椅，使用吸尘器，打保龄球、高尔夫球等 5 手提日用品，例如拎起并携带食品、杂物等 6 走楼梯上
2、几层楼 7 走楼梯上一层楼 8 弯腰、屈膝、下蹲 9 步行 1500 米以上 10 步行 1000 米 11 步行 100 米 12 自己洗澡或穿衣 在最近 4 周 中，您是否因为 身体问题 使工作或其他日常活动受到影响？ 编号 内容 是 否 13 减少了工作或其它日常活动的时间 14 在工作或活动的数量上受到限制 15 在工作或活动的种类上受到限制 16 在完成工作或其它活动时感到困难（比如需要花更多的时间） 在最近 4 周 中，您是否由于 情绪问题 (消沉、忧虑等 )使工作或其他日常活动受到影响？ 编号 内容 是 否 17 减少了工作或其它日 常活动时间 18 在工作或活动的数量上受到限制
3、 19 不能像以往那样专注、细致 20、 在最近 4 周 中，您的身体或情绪问题对您在家庭、朋友、邻居或集体中的社交活动的影响程度？ 未受影响 轻度影响 中度影响 很大影响 非常严重的影响 21、 在最近 4 周 中，您 身体的疼痛 程度如何？ 1. 全没有疼痛 有一点疼痛 轻度疼痛 中等疼痛 严重疼痛 很严重疼痛 22、 在最近 4 周 中，疼痛对您的日常工作（包括工作及家务活动）的影响程度如何？ 未受影响 轻度影响 中度影响 很大影响 非常严重的影响 请选择在最近 4 周 中您的下列感受出现的情况。 编号 内容 所有时间 绝大部 分时间 大部分时间 有时 很少时间 从来没有 23 您感觉精
4、神十足 24 您感觉精神很紧张 25 您感觉情绪非常低落，没有事情能使您高兴起来 26 您感觉安静而平和 27 您感觉体力充沛 28 您感觉消沉和忧郁 29 您感觉精疲力竭 30 您感觉快乐 31 您感觉很厌烦 32、 在最近 4 周 中，您的 身体或情绪问题 在多少时候 影响了您的社会活动（如走亲访友等）？ 所有时间 大部分时间 有时候 很少时间 从来没有 对下列情形选择最符合您情况的描述。 编号 内容 完全符合 基本符合 不知道 基本不符合 绝对不符合 33 我似乎比别人更容易得病 34 我像我所认识的所有人一样健康 35 我觉得我的健康状况将变得更差 36 我的健康状况非常好 谢谢您参与本次调查， 祝您及您的家人身体健康！
