1、 - 1 - 上海市深化医药卫生体制改革 “ 十三五 ” 规划 深化医药卫生体制改革是维护人民群众健康福祉的重大民生工程，是统筹推进经济社会建设、扩大内需的重大发展工程，也是贯穿经济社会领域的一项综合改革。 “十三五 ”时期是全面建成小康社会的关键时期，也是实现人人享有基本医疗卫生服务的重要时期。根据国家 “十三五 ”期间深化医药卫生体制改革规划、上海市国民经济和社会发展 “十三五 ”规划纲要、中共上海市委、上海市人民政府关于贯彻中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见的实施意见的要求，结合上海实际，制定本规划。 一、规划背 景 “十二五 ”时期，在市委、市政府的领导下，各区县、各有关部
2、门认真贯彻落实市委、市政府的决策部署，按照 “保基本、强基层、建机制 ”和 “打基础、管长远、可持续 ”的基本原则，坚持统筹安排、突出重点、循序推进的基本路径，不断完善政策、健全制度、加大投入，协调推进各项医改重点任务，取得了初步成效，实现了阶段性目标。 （一） “十二五 ”期间深化医药卫生体制改革取得阶段性成效 1、加快健全覆盖城乡居民的医疗保障体系。 职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的参保（合）率达到 98%以上。在 实现新型农村合作医疗市级统筹的基础上，推进建立城乡居民基本医疗保险制度，基本医疗保险总体保障水平居全国前列。加快推进医保总额预付、
3、按病种、按床日等支付方式改革。建立城乡居民重特大疾病保障机制，全面实施城乡居民大病保险。在部分区县试行高龄老人医疗护理保障计划。积极发展补充医疗保险，有效发挥多层次医疗保障制度之间的协同互补作用。不断完善城乡医疗救助制- 2 - 度，开展医疗救助 “一站式 ”服务工作，进一步减轻低保、低收入家庭的医疗费用负担。 2、基本建成覆盖城乡的医疗服务体系。 实施郊区新建三级医院建设“5+3+1”工程，加快 部分二级医院功能转型和康复、护理等短缺医疗资源配置，基本形成了以社区卫生服务机构为基础，各级各类医院为主体，门诊部、诊所、医务室为延伸的医疗服务网络。全面推进区县公立医院综合改革，深化 4 家郊区新
4、建三级医院公立医院改革试点，加快推进面上市级医院体制机制改革，加强精细化管理，推动建立现代医院管理制度，初步形成了公立医院综合评价机制、政府投入机制、绩效考核和收入分配制度、医疗服务监管机制、药品供应保障机制、 公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制 。降低公立医院销售药品加价率，调整部分医疗服务项目价格。实施新一轮社区 卫生服务综合改革，推进社区卫生服务向社区综合健康管理模式转变。建立完善家庭医生制度，初步形成家庭医生与居民稳定的签约服务关系。全面深化院前急救体系改革与发展，推进市区一体化管理，实施人员分级分类管理，完善院前院内联动工作模式，建立符合院前急救特点的薪酬分配机制。大力发展非公立
5、医疗机构，积极推进浦东、新虹桥两个国际医学园建设，促进高端医疗服务集聚发展。 3、不断完善药品供应保障体系。 实施国家基本药物政策，推进基本药物集中招标采购，本市基本药物目录从 688 个增加到 844 个，政府办基层医疗卫生机构全部实行基本药物 零差率销售。建立覆盖药品、医疗机构和医药企业的医药集中采购服务与监管信息系统（以下简称 “阳光平台 ”），实现药品招标、采购、配送、使用的全程信息化管理。实行药品 “大包装、简包装 ”集中招标采购，方便患者配药。实行本市中标价格与外省市联动，合理确定中标价格。选择医保目录内部分药品试点带量采购，- 3 - 探索建立 “量价挂钩、招采合一 ”的药品采购
6、供应机制，促进药品价格大幅下降。建成市级医院植（介）入耗材公示平台，规范采购行为。 4、形成布局合理运作协调的公共卫生体系。 完善公共卫生体系建设，积极应对各类公共卫生疫情和突发事件，保 障城市公共卫生安全。全面实施国家基本和重大公共卫生服务项目，实行公共卫生服务分级分类管理，增加新生儿疾病筛查、社区居民大肠癌筛查、 60岁以上老人接种肺炎疫苗等三项重大公共卫生项目，基本公共卫生服务均等化水平不断提升。 卫生综合监督执法工作有效开展，基层监督网络不断完善。疾病综合防治服务与管理能力有效提高。 加强健康促进与健康教育，居民健康素养明显提高。 人民群众健康水平达到发达国家和地区的先进水平。各项医改
7、工作有序推进，为上海经济平稳发展提供了有力支撑，为和谐社会建设做出了重要贡献。 （二） “十三五 ”期间深化医 药卫生体制改革面临的主要问题和挑战 站在新的历史起点上，对照党和政府的新要求、人民群众的新期盼，本市医药卫生体制改革还面临一系列问题和挑战。 1、医疗保障体系有待进一步完善。 不同基本医疗保险制度的保障水平仍然存在一定差距，均等化水平有待进一步提升。自费药品和耗材使用较为普遍，群众实际医疗费用负担仍然较重，医保保障水平高和个人实际自付比例高现象并存，个人疾病经济风险仍然存在。医保费用管理精细化程度不够，医保支付方式改革亟需加快推进 。老年医疗护理保障制度建设仍在起步阶段，高龄老人医疗
8、护理保障计划需加快扩大试点。商业健康保险发展较慢，与基本医疗保险的互补效果还不明显。 2、医疗服务体系有待进一步健全。 各级各类医疗机构的功能定位没有有效落实，规范有序的就诊秩序尚未形成。康复、老年医疗护理、精- 4 - 神卫生、妇儿、中医等资源的总量不足或结构性不合理，仍需加大支持力度。医患关系有待改进，医疗执业环境亟需完善，公立医疗机构公益性的社会认同度有待提高，运行机制有待进一步转变。与国际化大都市定位相匹配的现代医疗服务业发展较慢。基层医务人员薪酬水平仍需提高，绩效工资制度的激励作用有待加强。全科医生人才缺口较大，服务能力亟需提升。居民对全 科医生的信任、对社区卫生服务能力的认可度有待
9、进一步提高。 3、药品供应保障体系有待进一步健全。 药品流通环节较多，部分药品价格虚高， “以药补医 ”、 “以药腐医 ”现象仍然存在，药品采购供应模式仍需完善。药品质量综合评价工作尚在初期，医保药品带量采购工作仍处于小范围试点阶段。 4、公共卫生服务体系有待进一步加强。 公共卫生形势依然严峻， 新发和输入性传染病持续威胁城市公共卫生安全。 人口老龄化趋势明显，疾病谱转变及生活方式改变造成慢性病疾病负担加重，健康管理难度加大。 卫生监督机构建设需要进一步加强，卫生监督智能化水平有待 提高。 5、医药卫生综合监管体制有待进一步完善。 医疗服务全行业监管和医疗保险基金监管的科学化、精细化水平有待提
10、高，公立医院评价体系有待进一步完善，涵盖药品采购供应全流程的信用监管机制有待进一步健全，不同监管体系有待衔接整合。 （三） “十三五 ”期间深化医药卫生体制改革面临的形势 “十三五 ”时期， 经济发展新常态和深化医改关键期碰头，医疗卫生事业中的老问题和新情况叠加，发展问题和改革任务交织，巩固已有的改革成果和拓展深化新领域的改革并重，对深化医改形成了更大的挑战，深化医改仍然是艰巨而紧迫的任务。必须充分认识改革 的艰巨性，改革进入深水区，深层次矛盾日益显现，难点问题集中暴露，各方面利益调整的难度- 5 - 加大，这决定了改革是一个长期的、探索的、艰巨的过程。同时，还必须充分认识改革的紧迫性，医药卫
11、生体制改革事关千家万户幸福，人民群众期望很高，社会各方十分关心。各级党委、政府和各有关部门要认真贯彻落实市委、市政府的部署，认真总结经验，进一步加强组织领导，发挥制度优势，不断凝聚和扩大社会共识，把改革不断推向深入。 二、总体要求和主要目标 （一）总体要求 “十三五 ”时期是本市深化医药卫生体制改革的关键时期，要以邓小平理论、 “三个代表 ”重要思想、科学发展观为指导，全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神，坚持 “四个全面 ”协调推进的战略布局和 “创新、协调、绿色、开放、共享 ”的发展理念，把推进健康中国建设贯穿到深化医改的各个领域和全过程，紧紧围绕上海建设 “四个中心 ”、社
12、会主义现代化国际大都市的总体目标和加快向具有全球影响力的科技创新中心进军的新要求，积极适应新形势、新变化、新要求，按照 “保基本、强基层、建机制 ”和 “打基础、管长远、可持续 ”的基本原则，坚持正确的卫生与健康工作方针，以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重 ，坚持基本医疗卫生事业的公益性，坚持提高医疗卫生服务质量和水平，坚持正确处理政府和市场关系，将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点，以提升人民群众健康素质和水平为根本目的，统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制等领域综合改革，充分调动广大医务人员和社会力量的积极性和创造性，巩固扩大改革成果，让人民群众
13、对改革有更多的获得感。 （二）主要目标 建成全覆盖、可持续的基本医疗卫生制度，实现人人享有安全、有效、公平、可及的基本医疗卫生服务。推进健康城市建设， 健康服务策- 6 - 略从以治疗为中心的疾病管理模 式转变为以健康为中心的全程管理模式， 提高市民健康素养，建成面向全体居民、覆盖全生命周期的健康管理和疾病预防控制体系。现代医疗服务业快速发展，能够满足居民多层次、多样化的医疗卫生需求。推进亚洲医学中心城市建设，医学科技创新体系进一步完善，医疗卫生服务能级和管理水平明显提升，医疗服务国际竞争力显著增强。 到 2020 年，居民主要健康指标继续保持发达国家和地区的先进水平 ， 居民看病就医的可及性
14、、费用负担和满意度得到明显改善， 家庭医生服务基本覆盖全市家庭，个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到20%左右， “看病难 ”、 “看 病贵 ”问题得到有效缓解。 三、主要任务 （一）统筹推进医疗保障体系建设 完善基本医疗保险制度管理体制，合理确定各类基本医疗保险制度待遇水平，加快医保支付方式改革，增强医保对医疗行为的激励约束作用，协同推进长期护理保险制度建设，完善以基本医疗保险为主体，医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，让居民不因经济困难看不起病。 1、完善基本医疗保险制度管理体制。 健全城乡居民基本医疗保险制度， 统一保障待遇、医保目录、定
15、点管理、基金管理、经办服务， 完善基本医疗保险管理和经办 运行机制，进一步提高医保经办能力和效率。与定点医药机构建立医保协议化管理机制。在确保基金安全和有效监管的前提下，鼓励以政府购买的方式，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保险管理服务。 2、进一步提高基本医疗保障水平。 建立与经济发展水平相适应的筹资机制，逐步缩小各类基本医疗保险制度之间的待遇差距。 综合考虑- 7 - 基本 医疗保险 基金承受能力，区分不同情况，调整完善基本 医疗保险 支付项目， 将技术适宜、费用合理的诊疗项目和医用耗材直接纳入医保支付范围，对临床使用广、疗效确切的高价自费项目和医用耗材试行医保梯度支付政策。 进 一
16、步加强定点医疗机构参保人员自费医药费用管理，落实自费医药费用书面告知管理办法，将自费医药费用全部计入医疗机构财务账目。区分不同级别不同类型医疗机构，明确自费比例管理目标，并纳入医疗机构医药费用总量控制和绩效考核，逐步降低参保人员个人自费比例。 3、深化医保支付方式改革。 完善医保预算管理政策，深化医保费用数学模型应用，提高医保总额预付管理的科学化、精细化水平。加大医保支付方式改革力度，积极探索适应家庭医生制度、临床路径管理要求的按病种、按人头、按绩效等支付方式改革，进一步增强医保对医疗行为的激励约束作用。加 快推进临床路径管理，扩大按病种付费的病种数和住院患者按病种付费的覆盖面。完善医保梯度支
17、付政策，协同促进建立分级诊疗制度。 4、积极发展补充医疗保险。 继续支持职工医疗互助保障计划、中小学生和婴幼儿住院互助基金、市民社区医疗互助帮困计划及其他各类补充医疗保险的发展。探索拓展职工医保个人账户资金使用范围， 研究制订个人账户资金自愿购买商业医疗保险办法， 提高资金使用效率。完善城乡居民大病保险制度， 不断提高大病保障水平和服务可及性 。大力培育商业健康保险，鼓励开发与基本医疗保险相衔接的各类商业健康保险产品 。 积极推进本市医 疗机构与商业健康保险机构合作，提供疾病预防、健康维护、慢病管理等健康管理服务。推动补充医疗保险机构、商业保险机构和医疗机构、基本医疗保险机构的合作，鼓励数据共
18、享，探索直接结算，简化理赔手续。完善国际医疗保险服务平台，积极推进国际医- 8 - 疗保险机构与本市医疗机构的合作。 规范商业健康保险市场秩序，确保有序竞争。 5、完善城乡医疗救助制度。 加大医疗救助力度，继续拓展救助覆盖面，形成特殊救济对象、低保家庭、低收入家庭和支出型贫困家庭的医疗救助梯度政策体系。到 2020 年，取消住院医疗救助封顶线，低保、低收入家庭住院自负医疗 费救助比例不低于 90%。完善和优化医疗救助 “一站式 ”服务工作及流程。进一步规范疾病应急救助基金管理，健全疾病应急救助制度。加强医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业健康保险等多种
19、保障制度的有效衔接， 进一步减轻居民医药费用负担。 6、协同推进长期护理保险制度建设。 扩大高龄老人医疗护理保障计划覆盖范围和受益人群，逐步覆盖城乡居民基本医疗保险制度参保人员。建立覆盖居家和机构的多层次的老年护理服务体系，形成与之相适应的梯度化保障的政策支撑体系 。探索 建立符合本市实际、覆盖城乡居 民、与基本医疗保险制度相衔接的长期护理保险制度。 （二）统筹推进医疗服务体系建设 以规划为统领，以积极推进公立医院改革为重点，以深化社区卫生服务综合改革和建立符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度为基础，以稳步推进分级诊疗制度建设为关键，以加快老年医疗护理服务体系建设为支撑，以大力发展非公立医疗机构
20、为补充， 提高各级 各类 医疗机构的服务能力，为居民提供优质便捷的基本医疗服务， 不断满足居民多样化、多层次医疗服务需求 。 1、科学合理布局医疗资源。 强化区域卫生规划和医疗机构设置规划的引领约束作用， 把落实规划情况作为医院建 设、财政投入、绩效考核、医保支付、人员配置、床位设置等的依据。从严控制公立医院床位规模、- 9 - 建设标准和大型医用设备配备，对超出规模标准的公立医院，采取综合措施，逐步压缩、迁移床位。 落实各级各类医疗机构功能定位，三级医院以急危重症、疑难病症诊疗、专科医疗服务和临床科研、教学为主要功能，服务全市、辐射全国；根据区域卫生规划和区域内居民的医疗服务需求，部分二级医
21、院定位为区域医疗中心，部分二级医院转型为康复医疗机构或老年护理机构；社区卫生服务机构承担一般常见病、多发病、诊断明确的慢性病的诊疗和健康教育、预防、保健、康复 、计划生育技术指导等综合服务。 按照总量控制、结构调整、规模适度的原则，合理控制公立医疗机构数量和规模，拓展社会办医发展空间，鼓励社会力量举办非营利性医疗机构。 推进医疗资源整合，坚持公立医疗机构为主导，非公立医疗机构共同发展的原则，建立多种所有制并存，功能分工明确，医疗、康复、护理等门类齐全的医疗服务体系。 2、推进建立现代医院管理制度。 围绕建立现代医院管理制度，继续深化公立医院改革，破除公立医院逐利机制，落实政府的领导责任、保障责
22、任、管理责任、监督责任，坚持 “转方式、立秩序、建机制、促联动 ”的基本原则，建立 维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。将公立中医医院综合改革纳入框架内同推进、同落实。完善公立医院法人治理结构和治理机制，实现所有权与经营权的适度分离，落实公立医院人事管理、内部分配、运营管理等自主权。取消药品加成（不含中药饮片），推进公立医院补偿从服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道向服务收费和财政补助两个渠道转变。通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等，建立科学合理的补偿机制。按照公立医院的发展定位、战略规划、运营目标、资源状况等，实施全面预算管理，将公立医院 所
23、有收支纳入预算管理，强化公立医院专业化、精细化管理，实现业务、财务、管理有机统一。深化公立医院- 10 - 内部绩效考核与分配制度改革，在薪酬水平、增长机制、内部结构和绩效考核等方面体现行业特点，建立健全收入分配激励约束机制，进一步体现医务人员技术劳务价值。运用大数据方法，测算公立医院病种组合指数，建立公立医院医疗服务评价体系和管理机制，对公立医院实行差别化定位、差别化管理。按照 “招采合一、量价挂钩、分类采购 ”的原则，健全符合本市实际的药品和高值医用耗材采购工作机制。全面开展便民惠民服务，加强预约和分诊管理，不断优化医 疗服务流程，改善患者就医环境和就医体验。公立医院药占比（不含中药饮片）
24、总体降到 30%左右，百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到 20 元左右。 3、稳步推进分级诊疗制度建设。 做实家庭医生签约服务，以 60 岁以上老年人、慢性病患者为主体，以自愿签约为原则，推进居民与家庭医生签约，在此基础上，按照签约居民自身健康需求和就医习惯等因素，形成 “1+1+1” 的签约医疗机构组合（ 1家社区卫生服务中心家庭医生、 1家区级医院、 1家市级医院），在优先覆盖重点人群的基础上，逐步提高签约率，确保签约居民有效服务率。构建 以家庭医生为核心的有序诊疗秩序，使家庭医生成为居民健康、卫生资源与卫生费用的 “守门人 ”。充分发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用，满足居民首诊看中医的需求。以电子健康档案为基础，家庭医生定期对签约居民进行健康评估和分类管理，提供有针对性、防治结合、 中西医融合、 持续有效的健康管理服务。赋予家庭医生一定的卫生资源，通过签约居民优先就诊、畅通双向转诊、慢性病患者 “长处方 ”、转诊 “延伸处方 ”等 优惠政策，引导签约居民优先利用家庭医生诊疗服务，逐步实现定点就诊、社区首诊。探索家庭医生 “管费用 ”， 建立以签约居民 为切入点、信息系统支撑的医保费用管理机制。建立签约服务激励约束机制，签约服务费由基本 医疗保险 基金、基本公共卫生经费和财政投入分担。 二、
