1、泸州市临时建设工程规划许可证申请表 受理日期： 年 月 日 申请事项 新办 变更 延期 补证 撤销 申请单位信息 申请单位 （个人） 法定代表人 联系电话 身份证号 委托代理人 联系电话 身份证号 土地使用权人 联系电话 身份证号 通讯地址 邮政编码 设计单位信息 设计单位名称 联系电话 勘察设计证书编号 资质等级 通讯地址 邮政编码 项目设计 负责人 联系电话 施工图审查 机构 审查编号 建设项目信息 项目名称 项目位置 土地使用权证编号 使用土地的证明 文件文号 规划用地性质 建设用途 建设指标 用地面积（ ） 楼栋数（栋） 总建筑面积（ ） 建筑基底面（ ） 备注 提交资料 申请表 1
2、份（原件） 申请人身份证复印件、法人身份证复印件、单位营业执照（或组织机 构代码） 1 份（复印件） 授权委托书 1 份（原件） 土地权属文件 1 份（复印件） 土地使用权人同意临时用地的书面意见 1 份（原件） 土地使用权人的身份证明 1 份（复印件） 临时建（构）筑设计方案（含平面、立面、剖面图） 2 份（原件） 建筑施工图 1 份（原件） 嵌入周边实景的建筑效果图 1 份（原件） 与建设项目相关的文件 1 份（原件或复印件） 原核发的临时建设工程规划许可证 其他材料： 承诺书 本单位（人）已知晓你单位告知的全部内容，该承诺为本单位的真实意思表达，并由本单位承担一切法律后果： 1.本单位保
3、证申请时提交的资料和数据是真实、完整、准确的； 2.本单位保证提供的文字资料和图件资料是一致的； 3.本单位保证遵守城乡规划法律法规、技术管理规定 和规划条件的要求，并依据规划许可内容和相关规范进行设计和建设，如有违反勘察设计和规划许可的行为，本单位自愿接受一切处罚。 申请单位（签章）： 设计单位（签章）： 年 月 日 年 月 日 填表说明： 1.新办事项提供 -；变更事项提供 -、 并在备注栏说明变更理由；延续、补证 、撤销提供、 、 并在备注栏说明变更理由。 2.“申请单位、项目名称、项目位置”应填写全称或规范化简称； 3.“提交资料”栏由窗口根据提交的资料勾选； 4.提交资料是复印件的需盖本单位公章。
