1、心动过速的急诊处理,许敏,选择处理方式前需要明确的问题,判断心动过速的性质室上性心动过速室性心动过速患者的血流动力学状态稳定不稳定目前手中所拥有的手段药物超速抑制或电复律急诊导管射频消融所选方式可能带来的副作用急性肝损害栓塞并发症,心动过速的分类,室上性心动过速窦性心动过速房性心动过速交界区相关性心动过速房室结折返性心动过速房室折返性心动过速室性心动过速单形型持续性单形型非持续性多形性室速QT间期正常QT间期延长尖端扭转性室速,面对心电图,窄QRS心动过速99%室上性心动过速室率,否,房速、房扑,P波不可见,室上速,宽QRS心动过速,是否规则,是,否,室上速伴差传,房颤、房扑、房速合并束支阻滞
2、/旁路前传,室上速伴旁路前传,室上速伴左右束支阻滞,V1-V6 均为正向或负向,室速,无RS型波,R波起点到S波最低点时程100ms,AVR主波向上,流程图 1胸导无RS形VT R-S100ms VT 房室脱节 VT 符合图形特征 VT SVT伴差传流程图2V4-V6负向波为主 VT V2-V6有qR形 VT 房室脱节 VT 旁道前传,L-CBT,识别心动过速性质需掌握的基本知识,房性心动过速起源于心房其发生与维持不需要房室结、心室的参与，二者均属于被动激动。心动过速时可出现文氏、2:1现象应用阻断或减慢房室结传导的药物或手法，可明确诊断心电图特点：在T波或T-QRS之间可以看到P波,识别心动
3、过速性质需掌握的基本知识,房室结折返性心动过速激动点局限于房室结内的小环折返发生与维持不需要心房、心室的参与QRS与逆行P波的关系与兴奋下传心室和逆传心房的速度有关，体表心电图常无法看到逆行P波或表现在II、 III、 avF导联上的假性s波、V1导联上的假性r波,识别心动过速性质需掌握的基本知识,房室折返性心动过速的发生与维持需心房、心室、房室结的共同参与。逆行P波总在心室波之后，与QRS波之间有等电位线。逆行P波的识别：与窦性心率相比较，在ST 段或T波上寻找高频电信号，因左侧旁道逆传激动首先激动左房，逆行P波在I 、avL导联倒置，V1导联直立（或表现为高尖T波）。右侧旁道逆传激动首先激
4、动右房，逆行P波在I 、avL导联直立，V1导联倒置。,利用心电图进行鉴别诊断的理论基础,首先根据心动过速时QRS 波的宽度、方向对心动过速做出室上性及室性心动过速的鉴别，鉴别要点的根据：鉴别要点的根据是室速起源于心室肌，传导速度较慢，表现为QRS波的起始向量时限较长，室上性心动过速时限正常室上性心动过速电轴正常，室性心动过速多不正常无论是那一侧旁道，显性预激时V4-V6主波向上，不应有Q波,宽QRS心动过速的鉴别诊断BRUGADA流程图,VT VS SVT并差传或束支阻滞胸导无RS形VT R-S100ms VT 房室脱节 VT 符合图形特征 VTSVT并差传或束支阻滞,VT VS SVT经旁
5、道前传V4-V6负向波为主 VT V2-V6有qR形 VT 房室脱节 VT 旁道前传,注：实线为“是” 虚线为“否”,RS间期的测量方法,I、III、AVR导联在室速鉴别中的作用,无人区提示室速，简单实用正常人心室除极的总方向从时钟de11点指向4点，指右上指向左下，心电图的额面心电轴平均为+60，无人区心电轴是指平均心电轴-90-+180，心室除极方向与正常相反，从左下指向右上当心电轴位于无人区时，95%以上为室速,区分房室关系：室房分离 室速,食道心电图的价值相当于左房记录电极,室率大于房率,食道心电图的价值相当于左房记录电极,房率高于室率室上速,用快于心动过速的刺激频率（S1S1）夺获心
6、室 心动过速图形变窄正常化或变化较大 室速 心动过速图形无变化 室上速 伴束支阻滞,食道心电图的价值起搏左心房,室房1:1传导,S1S1刺激QRS无变化 AVRT,宽QRS房室1:1关系,食道心电图的价值起搏左心房,宽QRS房室1:1关系,心房S1S1刺激QRS变窄正常化 - 室 速,食道心电图的价值起搏左心房,心动过速处理原则,血流动力学不稳定-电复律血流动力学稳定者查找心动过速的原因选择针对性的药物药物无效者可选择超速抑制或急诊导管射频消融,心动过速急诊处理时手中的武器,药物普罗帕酮可达龙决奈达隆伊布利特艾司洛尔异搏定地尔硫卓西地兰ATP弹丸式静脉推注,非药物除颤仪经导管射频消融,心动过速
7、的药物治疗,室上性心动过速治疗心律失常本身针对心律失常起源点使用抗心律失常药物广谱抗心律失常药物-受体阻滞剂房室结是折返环路一部分钙通道拮抗剂房室结是折返环路一部分减慢心室率-受体阻滞剂钙通道拮抗剂抗凝药物的使用,心动过速的药物治疗,心房颤动及心房扑动：作为单独类型加以强调，处理不当会出现栓塞并发症仔细询问发作时间48小时内肝素化后转复心律、减慢心室率、可同时使用，并后续抗凝48小时或时间无法确定，抗凝治疗，减慢心室率，缓解症状后，后续诊疗确定左房血栓是否存在决定抗凝方式及复律时间复律药物：可达龙、普罗帕酮、伊布利特、决奈达隆,心动过速的药物治疗,室性心动过速单形型普罗帕酮、乙胺碘呋酮心功能正
8、常-二者皆可使用心功能下降者，首选可达龙；决奈达隆仅能用于心功能一、二级特殊类型，如左室间隔部特发室速-异搏定多形性QT间期正常,可达龙、普罗帕酮QT间期延长-起搏+受体阻滞剂+MgK,关注所选药物少见的副作用,可达龙(3-5mg/Kg，10-20分入，之后1mg/min,共8小时，维持剂量0.5mg/min,12-36小时，一般不超过72小时)严重肝损害-见于心衰、快速性心律失常、低血压且已有肝功能异常心律失常恶化：低钾血症时易引起室颤频繁发生且不以纠正普罗帕酮(静脉：1.5-2.0mg/kg,10-20min,必要时重复1-2 次，总量不超300mg/h肉眼血尿伊布利特(1mg 静脉注射，10min，无效时，10min重复）转复房颤效果优于普罗帕酮，心功能下降者不属于禁忌。其主要问题是用药中有尖端扭转型室速可能，多见于老人、心功能低下,心动过速的器械治疗,对药物治疗无效或终止后频繁发作（临床并不少见，个别患者呈心动过速心肌病心衰为表现就诊）经心内或食道电极超速抑制急诊导管射频消融,特殊原因导致的室性心动过速的处理,ACS尽快恢复心肌灌注，无有效的心肌灌注，心动过速难以纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱,谢谢,
