1、浅析管理式医疗保险的发展及对我国的启示 摘要：随着医疗保险的逐步普及和完善，各国都面临着医疗保险费用的不合理增长的问题。对于如何破解这一世界性难题，各国进行了多年不懈的努力探索，其中管理式医疗保险取得的成就备受瞩目。因此，了解并掌握应用管理式医疗保险，对于我国医疗改革及医疗保险的发展有着极其重要的作用。 关键词：管理式医疗保险；健康维护组织；发展模式 一、管理式医疗保险概述 管理式医疗保险（ Managed Care）发展至今已有三十余年，但是业内和学术界对管理式医疗保险尚无公认的标准定义。笔者认为，管理式医疗保险的实质就是将医疗机构、商业保险机构、医疗保险购买者通过一定的方式结合，集融资和供
2、应、医疗与保险为一体，为被保险人提供医疗服务兼保险业务，以减少医疗支出的运营管理模式。其各种定义虽表述上有出入，但并不影响其功能的发挥和作用的实现。 健康维护组织（ HMO）是管理式医疗保险的第一种形式。部分学者在谈及管理式医疗保险的发展时，将 1910 年在华盛顿塔科马成立的西部诊所（ the Western Clinic）视为第一例：人们每月交纳 0.5 美元的 “ 保费 ” ，即可享受该诊所提供的各种医疗服务，而诊所则以此来保证其就诊病人的数量和每月收益。类似的组织在塔科马得到发展，随后伸延至俄勒冈州和华盛顿州的其他地区。之后，管理医疗保险又以预付式集体从业（ prepaid group
3、 practice）、团体卫生组织、卫生联合会、健康保险计划等形式出现。 1973 年，美国国会通过健康维护组织法案，限制医疗服务，控制不断上升的医疗支出。该法案的颁布是管理 式医疗保险模式迅速发展的起点。之后，为进一步地遏止医疗费用膨胀，又能使劳动者有资格享受必要的健康保险待遇， 1992 年，美国推出了医疗保险管理化，即管理式医疗的改革方案。于是，不必要的昂贵的治疗或手术就会被严格控制并且减少，而消费者的医疗保险费也就会随之降低。据美国卫生部公布的数据，采用管理式医疗保险模式比传统按项目付费的医疗保险能节约 10 40%的成本，其中费用节约主要来自于住院费环节，相比传统保险模式降低约 30
4、%1。 近年来，管理式医疗保险模式在美国、加拿大等国家和地区发展迅速。目前已有多 本为管理式医疗保险提供临床医学信息的杂志，如：美国管理医疗日报（ the American Journal of Managed Care， AJMC)、管理医疗保险杂志（ Managed Care Magazine），以及各种关于管理式医疗保险的专著。健康管理组织逐渐取代了美国部分的医疗保险，管理式医疗保险则已经成为健康保险计划的主要部分： 2002年其所占比例已达 95%。保险费收入呈现增长趋势，参与人数和密度逐年上升： 2008年 7月，全美总共有 577个健康维护组织 (HMOs) , 合计 6449 万
5、会员 2。下图显示 了美国各州所拥有的 HMO机构的个数。 简历大全 十分必要。然而，尽管管理式医疗保险在理论上是成熟的，国外的实践也很成功，但是在我国的发展却仍有诸多制度瓶颈。在我国商业医疗保险发展的过程中，许多业内人士和专家学者都对管理式医疗保险在我国的实现模式进行了探讨，如：保险公司参股医院、医疗费用包干模式、健康管理模式等等。笔者认为，我国若要借鉴管理式医疗保险模式，首要工作便是逐步修改现行法律法规及政策文件，允许医院开展保险业务，或允许商业保险公司参股设立医院，从而在医疗保险领域形成多元竞争的局 面。并结合我国国情应用管理式医疗保险模式，如在江西九江试点的 “ 四一三 ” 医保模式便
6、是管理式医疗保险与我国具体实际相结合的成果之一，以求做到平衡医、患、保三方利益，在医院之间建立一种公平、合理的优胜劣汰良性竞争机制，从而达到最大限度地减少医疗资源和医保基金的浪费、流失，控制医疗费用的过快增长的目的。 参考文献： 段昆美国管理式医疗保险组织评介 J 消费导刊， 2007，（ 10） . 彭晓娟 ,王健管理式医疗保险 多重信息不对称下的医疗行为 J 兰州商学院学报， 2008， 24,（ 3） . Managed Care: What It Is and How It Works M Peter RKongstvedt Jones And Bartlett Publishers， 3rd edition， 2008. 梁晶管理式医疗保险的费用监控机制与启示 J 华北煤炭医学院学报，2002， 4，（ 1） . 张乐游 ,李书章 ,李主军浅谈管理式医疗保险现代医药卫生 J ， 2006，22，（ 2） 陆燕春借鉴管理式医疗保险制度有效控制医疗费用的快速增长 J 上海金融， 2003，（ 1） .
