1、抑郁症的临床类型,意 义,病因学同质性好诊断学识别症状治疗学制定对策,重性抑郁障碍major depressive disorders,DSM-开始使用的美国诊断系统概念指完全发作的抑郁综合征病史中无躁狂发作ICD-10中“抑郁发作”或“复发性抑郁障碍”CCMD-3中“抑郁发作”国内存在争议，“重性”“重度”,单相/双相障碍unipolar/bipolar disorder,单相抑郁症指多次抑郁发作而无躁狂发作绝对意义上的单相抑郁症难以确认一般连续出现三次以上抑郁发作而无躁狂发作，或在仅有两次抑郁发作之间相隔8年以上而无躁狂发作，以后再出现躁狂发作的几率很低首发抑郁症中约10%以后会出现躁狂发
2、作转相预测因素：早发、双相家族史、迟滞、睡眠增多、药源性躁狂、忧郁、产后起病等,单相与双相的区别,单相 双相 .性别 女性是男性的两倍 男女无差异 起病年龄 较晚 较早发作频率 一般 较频繁发作时间 较长 较短遗传倾向 较低 较高长期用药 抗抑郁剂 心境稳定剂预后 较好 较差,内源性/反应性抑郁endogenous/reactive depression,内源性（“典型抑郁症”）可能直接由生物原因或内在因素所致ICD-10中的中度抑郁伴躯体综合征DSM-中的重性抑郁伴忧郁或精神病性症状反应性直接由于心理刺激所致多数归于抑郁发作，少数归入急性应激反应或创伤后应激障碍,内源性抑郁特点,内源性症状：
3、抑郁心境、兴趣丧失、食欲丧失、体重减轻（5%）、早醒（2小时）、早晨抑郁加重、性欲丧失、运动迟滞或激越可能存在生物学病因应激可诱发，但病情呈自主性多在40岁以后发病，病前性格稳定抗抑郁药和电休克治疗效果较好,不典型抑郁atypical depression,指重性抑郁发作伴有一系列不典型抑郁特征心境在良性事件刺激下，可出现好转反应体重显著增加或食欲显著亢进睡眠过多铅样麻痹（即上、下肢沉重感）存在对人际交往中被拒绝的敏感，导致社交或职业功能受损,精神病性抑郁psychotic depression,概念过去指内源性、严重的、伴功能障碍、伴幻觉妄想的抑郁症现在特指具有精神病性症状（幻觉、妄想、木僵
4、状态）的抑郁发作分型与情感协调：自责自罪、疑病等与情感不协调：被害、被控制等,精神病性抑郁发病机制,遗传家族抑郁症发病率是非精神病性抑郁的1.5倍、正常对照的3.5倍（Nelson等，1984）家族双相障碍发病率是非精神病性抑郁和正常对照的6倍（Weissman等，1984）生化HPA轴功能亢进：DST阳性率64%，非精神病性抑郁为41%（Nelson等，1997）DA能活性增加：脑脊液和尿HVA浓度较非精神病性抑郁高（Lykouras，1994）神经影像脑萎缩较非精神病性抑郁明显脑结构异常较正常受试更多（Lesser等）,精神病性抑郁临床特征,症状较严重自杀危险性高发作持续时间较长缓解期较短
5、易复发，且精神病性症状重现社会功能受损较重安慰剂治疗无效预后较差,精神病性抑郁对策,急性期治疗单相抑郁ECT + 抗精神病药抗抑郁药 + 抗精神病药双相型一线： ECT/心境稳定剂 + 抗抑郁药 + 抗精神病药二线： 心境稳定剂 + 抗抑郁药/抗精神病药预防性治疗单相抑郁足够剂量抗抑郁剂维持治疗逐步减少抗精神病药剂量早期发现精神病性症状双相抑郁：锂盐的预防作用尚未确定,精神病性抑郁治疗,ECT治疗精神病性抑郁的首选治疗疗效等于或超过TCA+抗精神病药双侧的疗效好于单侧（Pande等，1990）复燃（relapse）率较高抗抑郁药避免单独使用双相抑郁避免使用TCASSRI疗效好于TCA（包括与抗
6、精神病药联用）布普品（bupropion）转躁和导致快速循环的可能性最小抗精神病药传统药副反应大，增加发生TD的风险，加重情感症状新型药可能具有抗抑郁活性氯氮平对精神病性和情感性症状有效（Ranjan等，1996）,激越性抑郁agitated depression,Kraepelin分类中作为一种混合状态-depressive agitationRDC中作为重性抑郁障碍的亚型有作者认为是一种伴焦虑的抑郁近几年又提出混合状态的观点分型精神病性非精神病性兴奋性,激越性抑郁特点,在抑郁心境的背景下，出现明显的焦虑、烦躁、常伴有妄想运动性不安，对小小的挫折具有易激惹性，往往为一些小事而发怒精神性不安，
7、体验到内心的不安、无法松弛、难以自制可出现思维联想加快或思维云集多伴躯体症状抗抑郁剂可加重病人的失眠、焦虑不安和自杀观念,老年性抑郁geriatric depression,指首次发病于老年期（60岁以上）老年人群中出现抑郁状态比例为10%30%老年自杀人群中与抑郁症有关比例为80%老年人群中抑郁症的检出率不足60%患病率重性抑郁症：0.4%10.2%轻型抑郁症：8.3%14.3%发病危险因素严重生活事件缺乏情感支持躯体疾病,老年性抑郁特征,症状波动性更明显躯体不适主诉突出，可掩盖抑郁情绪抑郁情绪不明显，常以单项症状为主要临床相抑郁症状与原有躯体疾病的联系似乎很密切临床表现随年龄的增加而越来越
8、不典型,老年性抑郁临床表现,情感表现为焦虑、抑郁和激越的混合状态：抑郁心境不典型、焦虑烦躁症状突出、有时表现为敌意和易激惹、少数情感反应略显淡漠或迟钝意志行为障碍：意志减退、兴趣索然、精神运动迟缓、无欲状态、生活不能自理、自杀企图和行为认知功能减退：80%有记忆力减退、1015%有类似痴呆表现（抑郁性假性痴呆）生物学症状：睡眠障碍、食欲减退、体重下降、口干、便秘躯体症状：消化系统最多、心血管系统其次,老年性抑郁与老年痴呆,老年痴呆中抑郁情绪的发生率为40%50%老年痴呆中达到重性抑郁症诊断标准的占10%20%老年痴呆早期出现轻度抑郁和恶劣心境的占62%，中、重度痴呆出现恶劣心境的占32%、6%
9、（Migliorelli等）在同时存在抑郁情绪和认知功能减退的老人中，最终符合痴呆诊断的占90%（Devarand等）在老年期首发的抑郁症中，最终发展为老年痴呆的占40%（Reifler等）,抑郁性假性痴呆与老年痴呆鉴别,抑郁性假性痴呆 老年痴呆 .家族史 心境障碍 痴呆起病 急性 潜隐首发症状 抑郁 记忆减退睡眠 入睡困难、早醒 节律紊乱合作程度 不愿合作 努力合作心境反应性 不积极 积极抗抑郁药 症状改善 无效,老年性抑郁治疗,药物治疗：抗抑郁、抗焦虑、改善睡眠同时进行，选用副反应最小药物、从最低剂量开始用电休克治疗：适用与药物治疗无效、或不能耐受药物副反应、或有强烈自杀企图心理治疗：在本
10、病治疗中地位十分重要，但需与药物治疗相配合维持治疗：第一次发作临床治愈后至少维持1年，复发则维持2年以上预后：病程长（1年）、间歇期短、易复发、缓解不全、易慢性，Cole（1990）1000例meta分析显示20%完全缓解、50%60%好转或好转伴复发、25%持续发作,更年期抑郁involutional depression,Kraepelin分类中有更年期忧郁（involutional melancholia）的诊断现指女性绝经后首发或复发的抑郁发作重要特点是有突出的焦虑、紧张、甚至激越，而思维与行为抑制往往不明显具有更年期特点，即伴植物神经功能紊乱症状病程较迁延治疗：抗抑郁、抗焦虑、激素水
11、平调整,儿童抑郁症depression of childhood,上世纪70年代才末认为儿童期可发生抑郁症情感障碍的核心：情绪低沉、伴自责自罪不典型症状：易激惹、哭闹、敏感、违拗、淡漠退缩、无愉快感、自暴自弃、自残自杀行为学习问题：多动、逃学、攻击行为、与同伴关系不良、学习成绩下降、甚至犯罪行为躯体症状：睡眠障碍、厌食、疲乏、胸闷、心悸、头痛、周身不适、遗屎遗尿,季节性情感障碍seasonal affective disorder,反复发生于某个季节，主要是冬季抑郁障碍ICD-10诊断标准连续3年以上，发作3次以上，每年起病于相同的90天内每次缓解也在每年特定的90天内季节性发作次数显著多于可
12、能发生的非季节性发作多发生在北欧国家，与冬季日照时间显著缩短有关，女性多见抑郁症状轻至中度，伴疲乏、头痛、嗜睡、喜食碳水化合物、体重增加等可能与退黑激素分泌增多以及5-HT功能紊乱有关光疗、SSRI治疗有效,心境恶劣障碍dysthymic disorder,DSM-开始使用，ICD-10、CCMD-3接受了这一概念命名为恶劣心境（dysthymia）是重性抑郁障碍的较轻和持久的形式较轻：不符合复发性轻度抑郁障碍的标准持久：持续2年以上，正常心境很少持续几周，无轻躁狂发作欧美尤其美国的终身患病率为6%，时点患病率为3%随病情变化可改诊为其他类型情感障碍相当与“抑郁性神经症”或“抑郁性人格障碍”在
13、生物学、心理学上均可能与重性抑郁障碍有所不同,心境恶劣与重性抑郁障碍比较,重性抑郁障碍 心境恶劣障碍 .神经内分泌:HPA 功能紊乱 同左 HPT 功能下降 （）负性生活事件 较少 较多人格:人格基础 不定、EPQ-P 抑郁型、EPQ-N 人格障碍共病 较低 较高治疗：药物治疗 为主 为辅 心理治疗 为辅 为主,心境恶劣障碍药物治疗,TCA：有效，但不如对重性抑郁的效果明显MAOI：效果好于TCA苯乙肼比丙咪嗪和安慰剂更有效吗氯贝胺（675mg/d）改善率60%、丙咪嗪（220mg/d）49%、安慰剂22%（Verisiani等,）SSRI：有效，脱落率低，长期用药效果明显舍曲林有效率59%、
14、脱落率6.0%，丙咪嗪为64%和18.4%，安慰剂为44%和40%（Thase等，1996）Vanelle报告氟西汀20mg/d治疗3个月改善率为42/72，无效者加至40mg再用3个月后改善率为15/30其它：阿米舒必利的改善率达74.1%（Smeraldi等）,经前期心境恶劣障碍premenstrual dysphoric disorder,DSM-概念症状在月经开始或结束时缓解多数月经周期中出现症状每个月经周期中至少1周没有症状发生率：210%病因：可能与内分泌失调有关治疗：孕激素、氟西汀、阿普唑仑,双重抑郁double depression,1982年Keller首先报道，定义为“在心
15、境恶劣障碍基础上伴有重性抑郁障碍”ICD-10将恶劣心境叠加1次以上抑郁发作者诊断为复发性抑郁缓解不全一次或多次重性抑郁发作后得不到完全缓解而导致症状残留，在此基础上叠加一次重性抑郁发作也可称为双重抑郁,双重抑郁心境图,双重抑郁流行病学,心境恶劣障碍中患病率40%90%重性抑郁障碍中患病率25%51%一般人群（30岁）患病率1%（瑞士，Angst等）患病危险（OR）青春期3.4、成人1.6（美国，Lewinsohn等）,双重抑郁临床特征,症状严重程度超过重性抑郁障碍自杀危险性较大常合并人格障碍和其它精神障碍人格障碍：69%，包括回避性、依赖性、强迫性和边缘性（Sanderson等）其它：焦虑障
16、碍71%、摄食障碍22.6%、药物依赖45.2%（Klein等）抗抑郁剂疗效较差，只有抑郁症有效率的一半（39%）缓解不全， 1-3年恢复率27%（Gonzelas等）复发率高，2年62%复发（Keller）,双重抑郁治疗,长期高剂量抗抑郁剂治疗Duarte等报道吗氯贝胺反应率71%、氟西汀38%Lecrubier等报道氨磺必利反应率50%、丙咪嗪40%、安慰剂29%多中心研究显示，舍曲林（140mg/d）、丙咪嗪（200mg/d）治疗有效，维持2年合并认知行为治疗一项4个月观察，奈法唑酮有效率82%、认知行为81%、两种合并90%Miller等报道16月再入院率，单用药的为50%，药物加认知
17、行为治疗21%,慢性抑郁chronic depression,指过去至少两年连续地完全符合重性抑郁发作的诊断标准（慢性重性抑郁障碍）发生率：1020%原因治疗不当合并其他精神病合并躯体疾病合用导致抑郁的抗高血压药,慢性抑郁,残留症状情绪不稳，心境恶劣焦虑，疑病念，恐怖症状，人格介体植物神经功能失调活力降低，社会适应不良治疗对策消除怀疑，增强信心全面评估药物选择：SSRI、 TCA、 MAOI药物剂量尽可能达到最大耐受量，维持6个月以上单一用药无效时可合并用药,阈值下抑郁,存在抑郁症状造成社会功能损害具有潜在临床意义不符合重性抑郁发作的诊断标准包括：轻性抑郁复发性短暂抑郁,轻性抑郁障碍minor
18、 depressive disorder,DSM-概念不符合重性抑郁障碍的症状学标准（24项）病程持续超过2周，但也不持久（2年）既往无重性抑郁、躁狂或轻躁狂发作一般表现为情绪较低沉、精力及兴致较差、睡眠不好一般无生物学特征,复发性短暂抑郁障碍recurrent brief depressive disorder,符合重性抑郁障碍的症状学标准每次持续2日2周，每月1次，病程12月与月经无关既往无重性抑郁、躁狂或轻躁狂发作2/3达中度抑郁，1/3达重度抑郁发作间歇期恢复彻底,隐匿性抑郁masked depression,用来描述一些抑郁情绪不太明显的抑郁病人（特殊类型），也有人认为并不存在占1/101/5，女性约为男性的两倍多主要表现躯体症状：全身性不适、疼痛，导致疑病植物神经功能紊乱抑郁情绪：兴趣减少、精力减退、信心不足、消极病人常在综合性医院各科就诊、疗效不佳抗抑郁剂可获得良好效果“躯体症状” 抑郁症 ？,
