1、妇科病史及体格检查,温州医科大学附属第一医院 妇科 朱芳芳,引言,仔细询问并书写病史是疾病诊疗的最初阶段。进行必要的体格检查是诊断的必要步骤。适当的辅助检查是确诊的关键手段。,一般情况姓名： 邮编：性别：女 单位或现住址：福建省南安市成功街XX号 年龄：44岁 身份证号码：婚姻：已婚 户口地址：民族：汉族 联系电话：出生地：福建省南安市 入院日期：20071015职业：干部 病史陈述者：患者本人,问诊-page 1,问诊,年龄：不同的年龄阶段有不同的生理特点和易发疾病已婚未婚,问 诊,主诉从患者所述病情中归纳出来的主要症状、体征。 要求精练、确切 22个字,按时间顺序,突出症状,优先考虑主要症
2、状,导出诊断,问诊主诉,患“卵巢囊肿”病5年普查发现子宫增大3个月 停经60天，腹痛2天，阴道流血13天 下腹时有隐痛、时有腰酸1个月，并见带下增多，上症近3个月加重,问诊,现病史指发病始至应诊时疾病的发生、发展和治疗的全过程。 对诊断和鉴别诊断疾病，判断预后，确定治疗方案甚为重要。,问诊现病史,一般以主诉为核心，按时间顺序描述，并记明起病的诱因，病情缓急，症状的特点，出现的具体时间、部位、性质、持续的时间和程度，有无伴随症状，疾病发展与变化过程，曾否经过治疗及其具体治疗措施、治疗效果及反应等。对有鉴别意义的有关症状，即使为阴性也应写入现病史中。此外，还需问明患者的一般情况，如睡眠、饮食、二便
3、、精神状态、体重变化等。,问诊现病史,停经：年龄、婚否、性生活情况、避孕方式、是否哺乳、有无情志创伤或环境改变，是否患有他病或手术史。阴道流血：了解末次月经情况，必要时追问再上一次月经。询问量、色、质、气味、持续时间、有无腹痛、有无组织物排出。流血的诱因？周期？带下异常：量、色、质、气味、持续时间、有无腹痛、有无阴痒。,问诊现病史,与妊娠有关的病证：有无呕吐、阴道流血、腹痛、水肿、小便不通或小便淋漓等。与产褥有关的病证：有无腹痛、恶露异常、阴道出血、发热、缺乳或乳汁自出、二便异常或身痛、汗出不止等。腹痛与腹部包块：了解起病时间、发病部位、持续时间与病势缓急，有无停经史、外伤史，发热及阴道出血情
4、况，与月经有无关系。,问诊现病史,不孕症：同居年限，既往孕史及避孕情况，丈夫健康状况，既往诊治情况。伴随月经周期或绝经前后出现的症状：持续的时间，病势的轻重，是偶病还是每次必病，能否自行缓解消失。,问诊 -page2,月经史：初潮年龄、月经周期、经期、经量及经质情况。经期有无伴随症状，末次月经时间，绝经年龄。婚产史：结婚年龄、配偶年龄及健康，孕产情况，节育措施。,问诊,既往史：了解与现病有关的病史，以往的健康状况，治疗经过，有无药物过敏等。家族史：父母、兄妹及子女的健康状况，有无遗传病及传染病等。个人生活史：生活嗜好、卫生习惯、居住环境、工作性质、平素性情、夫妇感情等。,体格检查 -page
5、3,按照由上到下的顺序进行体检。包括肤色、黏膜充血黄染、苍白与否、淋巴结有无肿大等注意有无皮疹、手术疤痕阳性体征固然重要，但阴性体征不能省略，因其有排除诊断的作用。,体格检查,头面部四肢腹部（包括妇科检查及孕期腹部检查）,盆腔检查 page4,是了解、诊断妇科疾病的主要方法与重要依据。检查器械包括无菌手套、阴道窥器、棉签、消毒液、石蜡油。,盆腔检查,双合诊：了解有无盆腔肿块，压痛及范围三合诊：主要是针对妇科恶性肿瘤进行临床分期时的检查，了解肿瘤侵犯的范围。肛诊：主要针对未婚女性进行检查是的手段。（注意）,双合诊,先观察外阴情况：有无红肿、溃烂、肿块等。窥阴器扩开阴道暴露宫颈，如发现白带异常或宫
6、颈糜烂，应现取白带或行宫颈刮片。取出窥阴器再行双合诊。,三合诊,一般是恶性肿瘤的适应检查方法。先行双合诊了解基本情况。更换手套再行检查（防止人为造成癌肿扩散）。检查目的：了解肿快大小，韧带浸润情况，特别是宫颈主韧带的情况，癌肿有无到达盆壁，有无手术时机。,盆腔检查,妇科检查记录,外阴：发育正常，已婚经产型，阴毛呈女型分 布，两侧大小阴唇对称，尿道口正常， 无红肿溢脓，前庭大腺不肿大。阴道：通畅，粘膜皱襞存在，内见少许白色分 泌物，无异味，阴道后穹窿无饱胀。宫颈：光滑、稍肥大、质中，无赘生物，无举 痛。子宫：后位，增大如孕8周大，外形尚规则， 质硬，无压痛，活动度好。附件：双侧未扪及包块，未及压痛。,辅助检查 page4,特殊检查：时间，医院，检查项目，结论，关键数据eg. 2014-3-2温州市中医院B超示：子宫多发肌瘤（大者69*60*57mm）实验检查：时间，医院，检查项目，数据eg. 2014-3-14我院HCG 5668 IU/L,诊断 page4,主要诊断1 次级诊断诊断2诊断3,lets go,
