1、高血压急症的临床诊治,浦东新区南码头社区卫生服务中心 周辉,一、概 念,高血压急症(Hypertensive Emergency),高血压急症 指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（180/120mmHg）,同时伴进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。JNC7定义比较简明：血压急性快速和显著升高，同时伴有靶器官的急性损害。,1.高血压脑病2.脑血管疾病：颅内出血（脑出血、蛛网膜下腔出血）、脑梗死3.心血管损害：急性左心衰竭、急性心肌梗死（AMI）、不稳定性心绞痛、急性主动脉夹层4.快速进行性肾功能衰竭5.子痫或妊娠期严重高血压6.儿茶酚胺过高分泌状态： 嗜铬细
2、胞瘤危象、 食物或药物（酪胺）与单胺氧化酶抑制剂相互作用、 少数严重撤药综合征（如可乐定等撤药后）,高血压急症范围,高血压急症的发生不取决于高血压类型，可原发，也可继发既往有无高血压不是诊断的必要条件。血压升高是基础因素。血压水平的高低与急性靶器官损害并非成正比。少数患者并未显著升高，如并发于妊娠期或某些急性肾小球肾炎的患者；并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死患者，即使血压中度升高，也视为高血压急症。,血压状况,急性重要靶器官的损害是诊断的必要条件。多数高血压患者伴有慢性靶器官损害，应当根据临床表现、实验室及辅助检查，评价是否在高血压基础上出现急性靶器官损害。在某些情况下难以鉴别，如慢
3、性心衰基础上出现急性失代偿，慢性肾功能不全急性加重等，都会有血压升高，要排除是否高血压以外的诱发因素引起（如感染、容量负荷过重、劳累、妊娠等）。,靶器官损害,高血压急症定义强调： 急性靶器官损害 需要立即降压治疗。,二、鉴别诊断,高血压亚急症(Hypertensive Uergency),指血压显著升高，但不伴靶器官功能的急性损害。可能会有血压显著升高引起的症状，如头晕、头痛、心悸、胸闷、乏力、鼻出血等。一般不需要住院，初始治疗可在门诊或急诊室，可联合使用口服降压药，用药后观察56小时，将血压缓慢降至160/100mmHg左右,定期高血压门诊随访调整降压药将血压控制达标，避免高血压亚急症反复发
4、生。,有时候也很难立即区分究竟是高血压急症还是高血压亚急症。必需进一步观察病情和完善其他检查结果，才能建立准确的诊断。 对所有血压显著升高的患者，都要仔细监测和评估心、肾等损害情况，并确定高血压的可能原因（如睡眠呼吸暂停综合征、药物导致或相关、慢性肾脏疾病、原发性醛固酮增多症、肾血管疾病、长期激素治疗、库兴综合征、嗜铬细胞瘤、主动脉狭窄、甲状腺或甲状旁腺疾病等）。研究表明，多达23%56%的高血压急症患者有可查明的继发性高血压。,三、治 疗,高血压急症的治疗原则,1、一般处理: 高血压急症病人应立即进入抢救室，卧床休息。酌情使用镇静剂消除患者紧张与恐惧心理。2、病情需要时吸氧，密切注意神志改变
5、，立即开放静脉通道。 3、监测血压、心率和呼吸等生命体征。,高血压急症的治疗原则,4、尽快应用合适的静脉降压药，将血压降至安全范围，以缓解靶器官急性损害。 1）强调不是立即使血压降至正常，因过快或过度降压易导致组织灌注压降低，诱发缺血事件。 2）初始阶段（数分钟到1小时），平均动脉压的降低幅度不超过治疗前的25%。 3）随后的26小时血压降至安全范围（160/100mmHg左右)。 4）如可耐受，情况稳定，此后2448小时逐步降至正常水平。5、针对不同靶器官的损害给予相应的处理。,常用降压药物的应用选择,硝普钠：动脉和静脉扩张剂，适用于大多数高血压急症禁忌症：颅内高压慎用，严重肝功能不全、肾功
6、能不全、甲状腺功能减退禁用。用法：0.2510(ug/kg/min)静滴，立即起效，作用持续12min，从最小剂量开始，根据血压水平每510分钟调整滴数。注意事项：避光；密切监测血压；用药一般4872小时，以免硫氰酸盐蓄积中毒；主要不良反应：恶心、呕吐、肌颤、出汗、低血压等，氰化物或硫氰酸盐中毒一般发生于大剂量使用或肝、肾功能不全时。,硝酸甘油：动脉和静脉扩张剂，低剂量扩张静脉，减轻心脏前负荷，降低心肌耗氧量；较高剂量扩张小动脉，降低血压并增加冠脉血流。适用于高血压合并急性冠脉综合征、急性左心衰。用法：5100ug/min（0.36mg/h） 静滴，25min起效，作用持续510min，从5u
7、g/min开始，根据血压水平每510分钟调整滴数，每次增加510ug。注意事项：密切监测血压；连续用药23天后易耐药。主要不良反应：头痛、恶心、呕吐、低血压、心动过速、高铁血红蛋白血症等。,酚妥拉明：非选择性受体阻滞剂，适用于儿茶酚胺过度增多的高血压急症，目前仅用于嗜铬细胞瘤的紧急降压治疗。禁忌症：冠心病患者。用法：2.55mg IV，12min起效，作用持续1030min，随后0.51mg/min（3060mg/h）持续静脉滴注，根据血压水平调整滴数。主要不良反应：头痛、面色潮红、心动过速、心绞痛等。,拉贝洛尔：和受体阻滞剂，降低外周血管阻力，不影响心排血量，不降低重要脏器的血流量包括冠脉。
8、适用于除急性左心衰外的各种高血压急症。禁忌症：心动过缓、传导阻滞。用法：20100mg IV，510min起效，作用持续36h，随后0.52mg/min（30120mg/h）持续静脉滴注，根据血压水平调整滴数。24小时用量300mg。主要不良反应：恶心、头皮刺激感、喉头发热、头晕、支气管痉挛、心动过缓、传导阻滞、体位性低血压等。,乌拉地尔：1受体阻滞剂，兼有中枢5-羟色胺激动作用，扩张周围血管和降低交感神经活性。是目前最为理想的急性降压药：降压平稳，疗效显著；减轻心脏负荷，改善心功能；降低心肌耗氧量，不增加心率；增加心排血量，改善外周供血；具有抗心律失常作用；首剂反应好，无直立性低血压；不影响
9、颅内压；不影响糖脂代谢。无明确禁忌症，尤其适用于肾功能不全患者。用法：12.550mg IV，5min起效，作用持续28h，随后100400ug/min（624mg/h）持续静脉滴注。不良反应：小，主要为低血压、头痛、眩晕。,尼卡地平：二氢吡啶类钙离子拮抗剂，主要扩张小动脉，降压疗效类似硝普钠，但不增高颅内压。适用于伴有脑卒中的高血压急症。禁忌症：冠心病、急性左心衰。用法：0.510ug/kg.min静脉滴注，510min起效，作用持续14h。主要不良反应：头痛、反射性心动过速、恶心、呕吐、潮红、静脉炎等。,美托洛尔：1受体阻滞剂，特点起效快，作用维持时间长，无需静脉滴注维持。用法：5mg静脉
10、注射35分钟，必要时可5分钟后重复1次，总量15mg。患者若能耐受15mg，则在末次静脉给药后15分钟口服美托洛尔2550mg，每天4次，48小时后视情况可调整至100mg BID，或者缓释片50100mg，QD，最大量200mg。主要不良反应：头痛、心动过速、恶心、呕吐、潮红、静脉炎等。,艾司洛尔：1受体阻滞剂，特点高效选择性，起效迅速，作用时间相对较短。适用于主动脉夹层患者。禁忌症：AVB、心力衰竭、支气管痉挛。用法：250500ug/kg IV，12min起效，作用持续1020min，随后50300ug/kg.min持续静脉滴注。主要不良反应：低血压、恶心、心衰加重。,非诺多泮：外周多巴
11、胺1受体阻滞剂，扩张血管，增加肾血流，同时作用于肾小管促进钠排泄和肌酐清除率，降压疗效类似硝普钠，适用于合并肾功能不全的高血压急症。用法：0.031.6ug/kg.min静脉滴注，5min内起效，作用持续30min。,呋塞米：襻利尿剂，适用于急性左心衰。用法：2040mg静脉注射，起效时间0.5-1.0h，持续时间6-8h，必要时34小时重复1次。主要不良反应：电解质紊乱等。,社区预防,1.高血压患者首诊时应注意鉴别原发性和继发性，继发性应对因治疗；平稳控制血压。2.做好健康宣教，让居民了解高血压的危险性，控制血压的重要性，注意日常饮食和运动等防治措施，让病人规范服药，监测血压，做好自我管理。,谢 谢,
