1、急诊诊治的一些经验 急诊科 陈伟哲 2017年10月,2,急诊室特点,轻重混杂人多拥挤，环境混乱时间有限，信息有限医患合作性差,3,急诊医学特点,疾病的突发性就诊的时限性不可预测性,4,急诊医学诊治不确定原因,信息不全急性病表现常常是动态性治疗方法常常要求具体情况具体分析缺乏诊治的最终反馈，有始无终，缺乏对疾病的全面了解，影响急诊医师水平提高,5,急诊临床诊断思维程序,寻找证据要专注，围绕患者最痛苦的症状和时间进行询问重视生命体征，体检突出重点正确选择辅助检查危急值判断,6,急诊诊断思维的特殊情况,简约化原则:依据症状、体征产生的病理生理特征归类，划出条块，找出共同的病理生理基础，尽量用一元化
2、解释,7,急诊诊断思维的特殊情况,复杂化原则:人口老龄化，同时存在多种疾病的多种诊断的可能性增加当症状、体征对任何单一疾病都不典型，就要考虑多元诊断,8,急诊诊断思维的特殊情况,根据主要症状考虑疾病，结合体征等，先考虑致命的急危重病!然后考虑非致命的! 诊断时要优先考虑常见病，一些症状宁可考虑是一般疾病的特殊表现，也不要认为是特殊疾病的一般表现,9,急诊诊断思维的特殊情况,对于疑难或一时无法明确，尤其致命性疾病不能排除的，一定要仔细观察、认真思考、留观,10,急诊诊断思维的特殊情况,急性中毒宁可相信其有，不可信其无，按急性中毒处理尤其有意识障碍怀疑与中毒有关的,11,急诊诊断思维的特殊情况,多
3、发伤：首先评估生命体征按照CRASHPLAN原则体检强调反复评估，动态观察,12,急诊诊断思维的特殊情况,高龄患者，有多种慢性病，即使此次就诊暂时无危及生命的情况存在，但接下来完全有可能像导火索一样引起旧病或导致危及生命的危重情况，因此这类病情病人一定要特别小心，家属要交代清楚 糖尿病，肝硬化、慢性心功能不全、免疫缺陷、尿毒症等病人,13,急诊诊断思维的特殊情况,糖尿病都是重病人糖尿病感染部位常常要考虑呼吸道、尿路、肝、皮肤致病菌要考虑些特殊的:结核,14,急诊诊断思维的特殊情况,老年人+肺炎+呼吸促=重病人年轻人+发热+意识障碍首先考虑颅内感染严重感染+高度腹胀=交代病情,15,疼痛的急诊诊
4、断,突发刻骨铭心的疼痛，常常是器质性，急危重的：如珠血的头痛，心梗、夹层的胸痛疼痛伴出汗、恶心，甚至晕厥，十有八、九不是好东西！老年人、糖尿病、意识不清、酗酒患者的疼痛则常常该痛不痛,16,疼痛急诊：头痛,偏头痛、血管性疼痛多见第一次的头痛必须认真对待须排除珠血、脑膜炎、肿瘤、青光眼等急危重病,17,疼痛急诊：胸痛,必须优先考虑急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、食管破裂等可能，尤其是前三位。一旦上述疾病漏诊，超级麻烦！胸痛有一套规范的诊治流程。,18,致命性胸痛的诊断问题,突发胸痛或呼吸困难伴一侧肢体肿胀或近期有创伤、手术、服用止血药、肢体制动3天以上、孕妇、心衰的、肥胖、COPD!
5、肺栓塞！,19,致命性胸痛的诊断问题,肺栓塞的诊断是最难的！最常见体征：呼吸16次/分，其次是心率快、低热。体检可有哮鸣音，罗音，甚至有胸壁压痛！体温有助于鉴别肺栓塞与肺炎。,20,致命性胸痛的诊断问题,胸痛伴新发左束支传导阻滞 急性心梗！,21,致命性胸痛的诊断问题,胸痛伴双侧肢体血压不同 主动脉夹层！,22,疼痛急诊：背痛,常见是尿石症、肾盂肾炎背痛要排除主动脉夹层、腹部主动脉瘤女性要排除宫外孕、宫内孕年龄超过50岁，首次出现下背痛均要拍腰椎X綫片、CT、MR,23,疼痛急诊：腹痛,腹痛：最容易出事！即使进行仔细检查，仍有40%的患者不能明确诊断！腹痛分类 内脏性疼（牵涉性疼痛）：来自空腔
6、脏器，钝痛、JINRUAN痛、绞痛，定位不明确 躯体性疼痛：来源于腹壁和壁腹膜，为锐痛，定位明确,24,疼痛急诊：腹痛,腹痛病情往往是动态发展！检查也是动态变化！先有腹痛后有发热首先考虑外科疾病先有发热后有腹痛首先考虑内科疾病症状体征不符的一定要当心！最可怕的是漏诊主动脉夹层、嵌顿疝，肠系膜血管病变持续性深部剧烈疼痛而无明显的体检所见永远是血管损伤的提示！,25,疼痛急诊：腹痛,持续6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹症之前，均应作为外科急腹症处理！育龄女性要注意月经史，妊娠试验别忘做腹痛体检别忘肛指！很普遍没做腹痛必须考虑心肺疾病！尤其是上腹部常规检查必须有：BRT、URT、血生化、B超
7、或CT、ECG、胸片、血尿淀粉酶！,26,创伤,创伤患者起码3次检查：ABCDEFCRASHPLAN再次创伤患者能活动能叫的不一定是伤情最重的，特别要注意无反应的检查创伤患者要完全暴露颈椎、骨盆片是必查,27,创伤,创伤情况下不要把低血压归咎于颅脑外伤，要考虑其他部位损伤出血多发伤时虽有血胸但休克过重时，应意识到主要出血部位往往仍在腹部头皮出血会休克死人,28,创伤,骨盆骨折男性患者要注意尿道断裂，别轻易导尿，请泌尿科会诊患者发生第一或第二肋骨骨折时应考虑有无动脉或胸腔大血管损伤肱骨骨折应高度怀疑神经损伤(腋神经、桡神经、尺神经等胫骨骨折要高度警惕筋膜室综合征,29,创伤,安全带症阳性的要注意
8、小肠、肠系膜血管、腰椎1-2骨折等损伤，易忽视延误诊断或漏诊,30,呼吸困难,一定要从ABC步骤做起，保护气道、辅助通气是第一步，然后诊断呼吸困难+发热+肺部影像（+）不一定是肺炎，要排除非感染疾病如心衰、肺栓塞等COPD病人呼吸困难原因收住院前有影像学检查资料BNP、D-二聚体很有价值,31,休克,休克以临床症状为主要依据，而不是以90/60mmHg为依据最易忽视是有高血压病史的,32,意识障碍,意识障碍病人必须有心电图、胸片、快速血糖、血气分析等气道保护很重要意识障碍病人血糖、纳洛酮、氟玛西尼可做诊断性尝试,33,精神异常,精神状态改变是急诊科最具挑战性的病例 卒中！ 中毒！低血糖！狂犬病
9、！,34,治疗思维与决策,先救命，后辨病救命第一，保护器官第二，恢复功能第三先救命后治病，急则治其标，缓则治其本,35,治疗思维与决策,急诊医师不但要评估此种治疗带来的即刻效果，而且要考虑由此带来的远期潜在的风险,36,治疗思维与决策,不战而屈人之兵是最佳选择：能不用药就不用，能口服就不要静脉,37,治疗思维与决策,应用扼制理论，即采取一切措施，尽量在短时间把危及生命的情况扼制住，而由此产生的后果则容以后再处理。（猛药原则）,38,治疗思维与决策,危及生命的用药要考虑有效性，不危及生命的用药要考虑安全性。,39,治疗思维与决策,老年患者有多个器官功能不全时，要抓主要矛盾，要以稳态、中庸方法，忌
10、猛药，易出现新的症状或疾病,40,治疗思维与决策,危重病处理宁可举轻若重，而不能举重若轻。尤其是老年、高龄伴多种慢性病，诱发病很小也要重视，否则要犯大错！诊断不明或无把握时，中性治疗待明确后在进行确定性治疗如中风。,41,治疗思维与决策,重视治疗反馈：如果症状好转、体征稳定、各种生理参数改善，提示诊治有效、正确。反之则考虑诊断。,42,治疗思维与决策,治疗要有明确的目标值、动态观察、调整,43,治疗思维与决策,中风、心梗、急性脊髓损伤等要强调用药时效性。,44,治疗思维与决策,硝酸甘油针控制血压仅限于ACSAHF的血压控制，且怀疑右室梗死和严重主动脉狭窄患者是禁忌的硝苯地平片含服控制血压,45
11、,治疗思维与决策,胸痛病人阿斯匹林嚼服应尽早，应常规测量双上肢血压右室梗死、避免利尿心梗溶栓前一定要排除主动脉夹层（胸片等）心肺复苏要移到导管室血管活性药物要注意动态调整,46,治疗思维与决策,致命性的胸痛、背痛要止痛，要大胆使用吗啡到目前为止，并未显示对腹痛进行止痛会延误诊断或者增加并发症！腹膜炎反而有助定位,47,主动脉夹层要尽快控制心率、血压！ICU要ABP检测大块肺栓塞病人溶栓救命,48,中毒,洗胃时一定要注意气道保护，甚至气管插管名目繁多的中毒常常需要网络化求助血液净化是很重要的治疗手段酒精中毒血糖必测，戒酒患者要给维生素B1阿托品化指标以口干、皮肤干、肺部湿罗音为主，而非瞳孔、心率
12、,49,休克,脓毒性休克的EGDT（早期目标化治疗）要从急诊科就开始持续休克的患者，要考虑气管插管脓毒性休克气管插 管随时会心跳骤停休克心衰要留置导尿管被动抬腿试验是简单实用的扩容试验,50,休克,不要使用“肾剂量”的多巴胺！血管活性药物选择有讲究，要注意动态调整！血管活性药物要在容量补足下使用！一旦情况改善及时撤离！,51,呼吸困难,呼吸支持目标值:最低90%吸空气在94%以上不一定要吸氧SPO2有时是骗人的急性左心衰要尽早给与无创呼吸机支持无创呼吸机支持时机要把握好，效果与你的指导密切相关,52,中风,高血压别轻易去处理，寻找诱因很重要用药一定要注意颅内压的影响，硝酸甘油、硝普钠不要使用大
13、面积脑梗死要请脑外科医师会诊尽量不要刺激病人，诱发颅高压，再出血,53,抗心律失常,抗心律失常类必须在心电监护下进行，联合用药尽量避免可达龙用法很有讲究（利多卡因同样）QT间期延长用药物一定要小心：抗心律失常类、大环内酯类、氟喹诺酮类、抗精神病、胃动力类等,54,创伤,创伤病人颈托保护，气管插管一定要确认（反复观察），已明确骨折后不能再次挤压、活动等，神经损伤要重视（骨盆骨折会阴部）静脉通路建立要合适，尿路损伤别忽视，尿路断裂不要硬导尿创伤患者快速补液CVP升高但血压仍低应考虑心包填塞,55,创伤出血,创伤大出血、创伤性凝血病输血要积极，成分要全面氨甲环酸地位不低重组因子可能是绝招！控制出血除
14、了手术别忘介入手段要注意急诊科创伤患者的低体温一般创伤病人止血药尽量少用或不用,56,体会,遇到机器报警，病人情况突变，要牢记“五步法”1、快速确认机器是否故障，如氧饱和度指套是否在位，心电监护电极是否脱离2、快速有重点查体3、针对问题必要检查如血气分析，CT等4、处理5、再次评估病人，包括查体和复查实验室指标,57,记住一些有用的口诀,昏迷原因：AEIOU 低低糖肝暑A-脑动脉瘤E-精神神经病I-传染病O-中毒U-尿毒症低-低血糖低-低血K.CL糖-糖尿病肝-肝性脑病暑-中暑,58,人生感悟,良好的沟通有时比技术更重要！,59,医疗、人生感悟,如果你不能确定最佳的处理办法，一定要寻求帮助！,
15、60,典型误诊病例,61,病例一,中年男性，以左侧胸痛伴有胸闷心悸气促就诊，当时是家属陪同步行来医院的，但是精神差，测了生命体征还是平稳的，查体左侧呼吸音听不到。,62,诊断：气胸？,63,正准备让他去透视，护士正好比较空，就在旁边分别测了左右上肢血压，发现相差30mmHg。,64,诊断？,65,立即查胸部CT，发现大量血胸，证实是动脉瘤破裂，做完CT病人就发生晕厥，后来心跳呼吸停止死亡。,66,体会,动脉瘤为急诊容易误诊和漏诊的病种会产生严重后果，引起纠纷对原因不明的胸痛和腹痛要警惕对比检查双侧肢体血压可能有阳性发现尤其是疼痛伴有出汗的病人要特别小心,67,病例二,女病人， 41岁，突发右上
16、腹持续性疼痛伴胸闷30分，无发热，超声证实结石性胆囊炎，欲收外科。,68,检查及办入院耗去近一小时，患者突发猝死。死因？,69,急性心梗,70,体会,急性心肌梗死，以腹痛、 恶心、呕吐等为表现时常被误诊为胃炎、胆囊炎等消化系统疾病。由于 AMI 发作时刺激迷走神经和胃肠道应激性反应所致。以胸闷、咳嗽 呼吸困难为表现的，常误诊为呼吸系统疾病如肺心病等。,71,病例三,男,58岁，因恶心、腹泻、头晕3小时就诊。3小时前逐渐出现恶心、腹痛、腹泻,大便呈稀水样,无脓血,伴头晕、全身无力,无发热,在当地诊所按急性肠胃炎，高血压病予输液、抗感染。,72,查体: 体温36.5, 脉搏76次/分, 血压160
17、/86mmHg，意识清,精神差,皮肤有少量出汗,心肺检查未见明显异常,腹软,脐周轻压痛,肠鸣音活跃，神经系统检查未见异常。,73,仍按急性肠胃炎、高血压病予静脉滴注抗感染治疗,舌下含服硝苯地平降压,治疗1小时症状仍未减轻。,74,再次查体发现瞳孔偏小,直径约1mm,并见胸前细微肌束震颤,追问病史,诉给菜地喷洒农药(敌敌畏)后不久出现上述症状(因天气炎热未系衣扣),立即按急性农药中毒治疗,症状很快消失。,75,体会,查体要详细，消化道症状患者，警惕中毒可能病史要详细询问,76,病例四,20多岁女子，主诉头晕，恶心，并且一直呕吐。下一级医院送上来的，以晕动病治疗，主要是反复脱水，并且该女子平躺时要
18、好些，一起来，就吐的厉害。转入后也给予输液，脱水，抗晕治疗，但是效果不明显。,77,诊断？进一步检查？,78,查B超，结果令人吃惊！腹腔内有血。宫外孕。,79,体会,青年女性，生育期，要注意问月经，警惕妊娠。不要在没除外妊娠的时候给用对将来有影响的药，对症的话，只给维生素b6。做影像学检查前要注意追问有无怀孕。,80,病例五,男性，9岁，高处坠落伤，伤后一直昏迷。CT提示硬膜外血肿，急诊开颅减压手术后，患者意识转清。,81,但四肢无自主活动，怀疑颈髓损伤。MRI提示颈6椎体骨折颈髓损伤。,82,体会,多发伤患者，容易忽略颈椎损伤和骨盆骨折。常规拍颈椎片和骨盆片。一定要按照CRASHPLAN顺序查体。肩部以上外伤，先颈托保护头部。,83,病例六,患者男性，多发伤病人，当地医院插管后，持续低氧血症，机械通气，高浓度给氧，呼吸机反复提示气道高压，原因不明转我院,84,急门诊立即复查CT，提示气管插管位于食道，重新插管后，低氧血症纠正，但患者预后不佳。,85,谢谢！,
