1、方 剂 学,主讲人：刘尚,第十章 理血剂,概念：组成：以理血药为主。作用：活血祛瘀或止血。主治：瘀血或出血病证。立法依据：素问阴阳应象大论：“血实者直决之”、“定其血气，各守其乡”,血行异常,瘀血,出血,血行迟缓或停止,血行不循常道,分类：,使用注意：1、辨清原因，分清标本缓急，应急则治标，缓则治本，或造成瘀血或出血的标本兼顾。2、逐瘀过猛或久用逐瘀，均易耗血伤正，使用活血化瘀剂，当辅以养血益气之品，使化瘀不伤正。3、峻猛逐瘀，只能暂用，不可久服，中病即止，勿使过之。4、使用止血剂，又应适当配以活血化瘀之品，以防血止留瘀。5、由于活血祛瘀剂性多破泄，故凡妇女经期、月经过多及孕妇均当慎用。,第一
2、节 活血祛瘀剂,适应证：血瘀证证 候：胸腹诸痛。用 药：活血祛瘀药配以理气、温经散寒之品，或配伍荡涤瘀热之药，或与益气养血药。代表方：桃核承气汤、血府逐瘀汤、补阳还五汤、复元活血汤。,外伤,阴阳失调,气不行血,气滞血瘀,热灼血瘀,寒凝血瘀,气虚血瘀,瘀血的成因,离经之血,血府逐瘀汤医林改错组成：桃仁四钱 红花 当归 生地黄 牛膝各三钱 川芎一钱半 桔梗一钱半 赤芍二钱 枳壳二钱 甘草一钱 柴胡一钱用法：水煎，取汁温服。功效：活血化瘀，行气止痛。主治：胸中血瘀证。,王清任，清代医学家（1768-1831年）字勋臣，直隶玉田（今属河北）人王清任多次赴刑场观察行刑，嘉庆四年奉天府一少妇被凌迟处死，因
3、其非男子，不便近前，在旁俟“行刑者提其心与肝肺，从面前过，细看与前次所看相同”，再次证实两年前的观察结论。,何为血府？清代著名医学家王清任在其所著医林改错一书中说：“血府即人胸下膈膜一片，其薄如纸，最为坚实，前长与心口凹处齐，从两胁至腰上，顺长如坡，前高后低，低处如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府。”,病机：为瘀血内阻胸部，气机郁滞所致。胸痛、头痛日久不愈，痛如针刺，且有定处血瘀胸中，气机阻滞，清阳郁遏不升急躁易怒郁滞日久，肝失条达内热瞀闷，入暮潮热瘀久化热心悸怔忡，失眠多梦瘀热扰心舌黯红或有瘀斑，脉涩或弦紧瘀血征象,原书中提到的其他症状,方解：君：桃仁破血行滞而润燥 红花活血祛瘀以止痛臣：
4、赤芍、川芎助君药活血祛瘀 牛膝活血通经，祛瘀止痛，引血下行 当归活血养血（瘀血阻滞，新血不生）,活血化瘀,佐：生地清热养血益阴 桔梗、枳壳一升一降，宽胸行气 柴胡疏肝解郁，升达清阳，使：甘草调和诸药 桔梗载药上行，使药力缓流于胸中（兼） *诸药合而用之，使血活瘀化气行，则诸症可愈，为治胸中血瘀证之良方。,行气止痛,配伍特点：1、活血与行气相伍，既行血分瘀滞，又解气分郁结；2、祛瘀与养血同施，则活血而无耗血之虑，行气又无伤阴之弊；3、升降兼顾，既能升达清阳，又可降泄下行，使气血和调。 桃红四物汤 + 四逆散 + 桔梗 + 牛膝 = 本方（归地芎芍桃红） （草枳柴芍）,加减化裁：若瘀痛入络，可加全
5、蝎、穿山甲、地龙、三棱、莪术等以破血通络止痛；气机郁滞较重，加川楝子、香附、青皮等以疏肝理气止痛；血瘀经闭、痛经者，可用本方去桔梗，加香附、益母草、泽兰等以活血调经止痛；胁下有痞块，属血瘀者，可酌加丹参、郁金、虫、水蛭等以活血破瘀，消症化滞。,临床应用：乃五逐瘀汤之首。临床常用于治疗冠心病心绞痛、风湿性心脏病、胸部挫伤及肋软骨炎之胸痛，以及脑血栓形成、高血压病、高脂血症、血栓闭塞性脉管炎、神经官能症、脑震荡后遗症之头痛、头晕等属瘀阻气滞者。禁忌：由于方中活血祛瘀药较多，故孕妇忌用。,桃核承气汤伤寒论组成：桃仁五十个，去皮尖 大黄四两 甘草二两，炙 桂枝二两，去皮 芒硝二两用法：水煎前4味，加芒
6、硝微沸温服。上四味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火，微沸，下火，先食，温服五合，日三服，当微利。功效：破血下瘀。主治：下焦蓄血证。,病机：,外邪化热入里,瘀热互结,血蓄下焦：,瘀热上扰：,心神不宁，神志如狂，甚烦躁谵语,热在血分：,至夜发热,少腹急结，如锥刺,瘀热互结下焦少腹急结瘀热互结于下焦少腹部位小便自利膀胱气化未受影响（用于鉴别）神志如狂，甚则烦躁谵语瘀热上扰，心神不宁至夜发热热在血分血瘀经闭，痛经瘀血内结，经行不畅脉沉实而涩瘀血之象,方解：君：桃仁苦甘平，活血破瘀，亦能润肠 大黄苦寒，荡涤下焦实热，能入血分臣：芒硝咸苦寒，泻热软坚，助大黄下瘀泻热 桂枝辛甘温，通行血脉，既助
7、桃仁活血祛瘀，又防硝、黄寒凉凝血之弊，使全方凉而不瘀。佐使：炙甘草护胃安中，并缓诸药之峻烈,逐瘀与泻热结合,配伍特点：1、诸药合用，共奏破血下瘀泻热之功。服后“微利”，使蓄血除，瘀热清，而邪有出路，诸症自平。2、桂枝 + 硝、黄：相反相成，桂枝得硝、黄则温通而不助热 硝、黄 + 桂枝：则寒下又不凉遏。,临床应用：本方为治疗瘀热互结，下焦蓄血证的常用方。临床常用于治疗急性盆腔炎、胎盘滞留、附件炎、肠梗阻、子宫内膜异位症、急性脑出血等属瘀热互结下焦者。禁忌：表证未解者，当先解表，而后用本方。因本方为破血下瘀之剂，故孕妇禁用。,补阳还五汤医林改错组成：黄芪生，四两 当归尾二钱 赤芍一钱半 地龙 川芎
8、 红花 桃仁各一钱用法：水煎服。功效：补气活血通络。主治：中风之气虚血瘀证。,王清任与补阳还五汤 相传，清代嘉庆年间，清朝军机大臣卢荫溥中风后半身不遂、口角流涎、语言不利、小便失禁，经皇上派来的太医久治无效。这时，有人推荐在北京菜市口一带悬壶的王清任。 王清任应允前往探究，经望闻问切四诊合参之后，胸有成竹地准备纸墨，铺纸下方。这时，卢荫溥结结巴巴地问：“依你之见，以前服用的药方是否恰当？”王清任边看太医的药方边说：“当归通经活络、赤芍和川芎利血活血，红花和桃仁活血祛瘀，地龙化瘀通络，的确是剂活血通络方剂。”,家人又问：“服了这些药，却没有什么效果，原因又何在呢？” 王清任不慌不忙地回答：“因这
9、方剂缺君药，方无主药何谈见效，因为人体五脏功能依赖气血运行。气为阳，血为阴，阴阳调和则人体正常无病。病者属中风之后遗症，多因气虚，无力推动血液运行，气滞血瘀所致。该方缺一味黄芪，故缺乏补阳之动力药，如果重用黄芪，气行则血行，人体方可复元。”,一习话，卢荫溥及家人听后连称高明。于是，果断遵王清任改方，加用黄芪，量重，三剂之后，症见好转。服药半个月后，便可下床移步，又通过王清任开方调理，外加功能锻炼，顽疾逐渐趋于康复。 事后，胡太医对王清任医术精深俩服得五体投地，特地登门求教：“请问你拟的方剂名称？”王清任答：“人体阳气有十成，左右各得其半。凡一侧偏废，则已丧失五成之阳。本方意在补还五成之阳，故取
10、名补阳还五汤”。胡太医无言以对，甚感学识过浅，羞愧无颜。,病机：本方证由中风之后，正气亏虚，气虚血滞，脉络瘀阻所致。半身不遂、口眼斜正气亏虚，不能行血，以致脉络瘀阻，筋脉肌肉失去濡养语言謇涩气虚血瘀，舌本失养口角流涎、小便频数、遗尿失禁气虚失于固摄舌黯淡，苔白，脉缓无力气虚血瘀之象本方证以气虚为本，血瘀为标，即王清任所谓“因虚致瘀”。,气虚血滞脉络瘀阻,半身不遂口眼歪斜,方解：君：生黄芪补益元气，意在气旺则血行，瘀去络通臣：当归尾活血通络而不伤血佐：赤芍、川芎、桃仁、红花协同当归尾以活血祛瘀 地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力补气 活血 通络,配伍特点：重用补气药与少量活血药相伍，使气
11、旺血行以治本，祛瘀通络以治标，标本兼顾；且补气而不壅滞，活血又不伤正。合而用之，则气旺、瘀消、络通，诸症向愈。临床应用：本方既是益气活血法的代表方，又是治疗中风后遗症的常用方。临床常用于治疗脑血管意外后遗症、冠心病、小儿麻痹后遗症，以及其他原因引起的偏瘫、截瘫、或单侧上肢、或下肢痿软等属气虚血瘀者。,第二节 止血剂,适应证：出血证证 候：血溢脉外妄行出现的吐血、衄血、便血、尿血、崩漏等。用 药：止血药配伍治本之药。代表方：十灰散、小蓟饮子。,热迫血妄行凉血止血气虚不摄益气摄血瘀阻络损化瘀止血,出血之因,出血的成因,出血之本肝不藏血（多实）、脾不统血（多虚）,十灰散十药神书组成：大蓟 小蓟 荷叶
12、 侧柏叶 茅根 茜根 山栀 大黄 牡丹皮 棕榈皮各等分用法：水煎服。或各药烧炭存性，研末，藕汁或萝卜汁磨适量，调服9-15g。功效：凉血止血。主治：血热妄行之上部出血证。,病机：上部出血诸症乃火热炽盛，气火上冲，损伤血络，离经妄行所致。呕血、吐血、咯血、嗽血、衄血血色鲜红，来势急暴，舌红，脉数出血为标，火热迫血妄行为本。,方解：君：大蓟、小蓟性味甘凉，长于凉血止血，且能祛瘀臣：荷叶、侧柏叶、白茅根、茜根凉血止血 棕榈皮收涩止血，与君药相配，既能增强澄本清源之力，又有塞流止血之功 *清热凉血、收涩止血相结合,佐：栀子、大黄清热泻火，引热下行，使气火降而助血止 栀子通利水道 大黄泻下通便 丹皮配大黄凉血祛瘀，使止血而不留瘀 藕汁清热凉血散瘀 萝卜汁降气清热以助止血诸药炒炭存性，亦可加强收敛止血之力。,使邪热从二便而去,配伍特点：全方集凉血、止血、清降、祛瘀诸法于一方，但以凉血止血为主，使血热清，气火降，则出血自止。是寓止血于清热泻火之中，寄祛瘀于凉血止血之内。临床应用：本方为主治血热妄行所致的各种上部出血证的常用方。临床常用于治疗上消化道出血、支气管扩张及肺结核咯血等属血热妄行者。,
