1、TIA一把脑组织的双刃剑,山东中西医结合医院王兴臣,山东中西医结合医院神经科主任，山东中医药大学神经病学教研室主任主任医师、教授、博士生导师国家优秀中医临床人才，中华中医药学会脑病专业委员会委员山东省名中医药专家，山东中医学会脑病专业委员会副主委， 山东医师协会中西医结合医师分会常委，山东医师协会中西医结合医师分会常委，山东医学会神经内科专业委员会委员 。,目 录,前言 概念 发病机制 临床评价与治疗决策,双刃剑,两面都有刃的剑，用来形容事情的双重影响性，既有利也有弊比如当年的计划生育就是双刃剑，好处是控制了人口过快增长，弊端是多年后将造成人口老龄化TIA做为脑组织的双刃剑，即损害又保护,TI
2、A提出40年的巨变,传统观点认为：TIA是“良性、可逆性脑缺血综合征”TIA后发生卒中的机率低于脑梗死复发研究表明： TIA出现脑卒中的风险高于脑梗死复发,TIA是紧急且严重的事件,TIA不仅发生脑梗，心梗和猝死风险也很高90d内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25%。TIA是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，亟待更新观念，加强重视。,目 录,前言 概念 发病机制 临床评价与治疗决策,TIA的概念传统的 2002年以前,TIA定义突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24h，且排除非血管源性原因，理论基础基于“时间和临床”,TIA的概念现代的2002年以后,TIA新定
3、义由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1h, 在影像学上无急性脑梗死的证据理论基础：由于影像学进展发现“组织学损害”24h内的TIA大部分患者的症状持续时间不超过1h，超过1h者在24h内可以恢复的几率很小，部分临床症状完全缓解者影像学已提示存在梗死。,TIA新概念的意义,把TIA的时间界限缩短为1 h，这意味着如果症状持续1h以上，应按照急性卒中流程进行处理。同时新概念也将TIA与卒中的界定由传统的“时间和临床症状”标准改进为“组织学损害”标准。,新旧TIA概念的比较,专家共识建议,TIA和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被视为一个缺血性脑损伤动态演变
4、过程的不同阶段。（短暂缺血造成持续性损害）建议在有条件的医院，尽可能采用新概念即“组织学损害”的标准界定二者，对症状持续1h以上者，应按照急性卒中流程紧急救治。,目 录,前言 概念 发病机制 临床评价与治疗决策,发病机制,TIA主要病因与发病机制常分为血流动力学型微栓塞型心源性栓塞动脉-动脉源性栓塞,血流动力学型机制,TIA是在动脉严重狭窄基础上血压（灌注压）波动导致的远端一过性脑供血不足引起的，血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生TIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解，这种类型的TIA占很大一部分。在这种情况下，提高血压（灌注压）的治疗最重要,微栓塞型机制-动脉-动脉源性栓塞,由大动脉源性粥样硬化
5、斑块破裂所致，斑块破裂后脱落的栓子会随血流移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓子很快发生自溶或移动，即会出现TIA。在这种情况下，抗血小板聚集和稳定斑块的治疗是最重要的。,微栓塞型机制-心源性栓塞,与心源性脑梗死相同，其发病基础主要是心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成心源性TIA。,血流动力学型与微栓塞型鉴别要点,专家共识建议,TIA是一个综合征。不同病因决定不同的临床决策，预后也不尽相同，因此更应重视TIA的病因与发病机制诊断。建议TIA的主要发病机制可以分为血流动力学型，动脉-动脉栓塞型和心源性栓塞型。,目 录,前言 概念 发病机制 临床评价与治疗决策,临床评价,积极
6、评价危险分层（TIA的评估）高危患者尽早收入院 （住院指征）新发TIA患者处理流程 （临床路径）尽早完善各项相关检查（定性，机制）全面的检查及评估（六项评估）,TIA的风险评估,TIA后前3个月内发生脑梗死的风险较大，7d内发生脑卒中的风险达8% ,其中的50%发生于24小时内 。常用的TIA风险评估量表对临床快速对TIA患者进行危险因素分层并积极进行干预来防止脑梗死的发生至关重要。及时干预可使TIA或小卒中后近期脑卒中的发生率减少80%以上。ABCD评分ABCD2评分ABCDI评分,ABCD评分,最终评分 0-6,Reuters Health 2005.6.24,ABCD评分的风险度,Reu
7、ters Health 2005.6.24,ABCD2评分,评分 0-7：高危：67分；中危：45分；低危：03分,ABCD2评分的风险度,Lancet 2007, 369 (9558): 283,住院指征下列TIA在发病2448h内必须住院,初发TIA患者进展型TIA患者症状持续时间1h症状性颈内动脉狭窄50已知的心脏来源的栓子（如心房颤动）己知的高凝状态ABCD评分或ABCD2评分高危者,新发TIA患者处理流程,否,是,尽早完善各项相关检查,怀疑TIA应尽可能行DWI，明确是否为TIA。TIA未收入院者应在12h内行紧急评估和检查（如头颅CT或MRI、心电图、颈动脉多普勒超声）。若CT、E
8、KG或TCD未在急诊完成，那么初始的评估应在2448h内完成。如果在急诊完成，且结果阴性，那么可将初始评估的时间适当延长直到7 d，以明确缺血发生的机制及随后的预防治疗。,全面的检查及评估,一般检查血管检查侧支循环代偿及脑血流储备评估不稳定斑块的检查心脏评估根据病史做其他进一步检查,一般检查,心电图全血细胞计数血电解质肾功能快速血糖血脂测定,血管检查,应用CT、CTA、MRI、MRA可发现梗死和重要的颅内外血管疾病。颈动脉影像脑血管造影（DSA）是颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架治疗（CAS）的金标准检查，在确认颈部多普勒超声检查的准确性以后，才被推荐用于颈动脉狭窄的术前评估。,侧支循环
9、代偿及脑血流储备评估,通过下列检查评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于鉴别血流动力学型TIA及指导下一步治疗非常必要DSACTPTCD,不稳定斑块的检查,不稳定斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声颈部血管内超声颈部血管MRITCD微栓子监测上述有助于动脉粥样硬化不稳定斑块评价,心脏评估,心脏评估指征怀疑心源性栓塞机制时，45岁以下，颈部和脑血管检查及血液学筛选未能对TIA的病因提供有效线索者心脏检查方法经胸壁超声心动图（TTE）经食管超声心动图（TEE）可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多种心源性栓子的来源。,特殊病史可疑
10、TIA患者的评价,特殊病史可疑TIA患者的评价,特殊病史可疑TIA患者的评价,特殊病史可疑TIA患者的评价,治疗决策,治疗原则：针对不同病因进行分层，采用不同的治疗决策 治疗方法：内科治疗心源性栓塞性TIA 抗凝动脉-动脉栓塞性TIA PAS血流动力学性TIA 管理血压 + PAS中医药干预调营卫，和气血,通经络（即疏其血气，令其调达，而致和平-脑心通）外科手术及血管内治疗 手术适应症手术方式：CEA或CAS,中医学对血管病的认识,黄帝曰：其浮气之不循经者，为卫气;其精气之行于经者，为营气。阴阳相随，外内相贯，如环之无端。 血管和血液的关系与营血的关系和功能相通神经体液调节下血管舒缩功能与卫气
11、的功能相类营卫功能失调，气血不和是大血管、小血管病变的共同机制益气活血，化瘀通络，调和营卫是治疗血管病的主要途径-脑心通选择是明智的,脑心通的临床试验结果,脑心通胶囊对“血瘀”模型的全血高切、低切粘度、血浆粘度、还原粘度、血小板粘附率均有显著降低作用;可抑制ADP诱导的血小板聚集;可明显抑制血栓形成，且有一事实上的量效关系;可明显增加脑血流量，明显降低脑血管阻力，明显延长凝血时间。临床证明：早期应用减少TIA的发作频率，改善TIA的远期预后,治疗决策心源性栓塞性TIA,持续性或阵发性（瓣膜性或非瓣膜性）心房颤动的TIA患者，建议长期口服华法令抗凝治疗（感染性心内膜炎患者除外），其目标INR值为
12、2.5 (范围为2.0 3.0)。对于抗凝药物禁忌症的患者，推荐其使用阿司匹林(75-150 mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷(75 mg/d)。窦性节律的TIA患者不应使用抗凝药物，除非具有心源性栓塞的高度风险（突发的心房颤动或心房扑动、近期的心肌梗死、机械的心脏瓣膜修复术、二尖瓣狭窄、心内血块、或严重的扩张性心肌病EF20%,治疗决策非心源性栓塞性TIA,不推荐使用口服抗凝药物，应建议其进行长期的抗血小板治疗。常用的药物为阿司匹林（75-150mg/d），而有资料表明氯吡格雷（75mg）可能较阿司匹林更有效。,治疗决策动脉-动脉栓塞性TIA,抗血小板聚集稳定斑块强化降脂治疗
13、化浊通络和血建议对于无禁忌症者，联合使用(PAS)阿司匹林（75-150mg）+ 氯吡格雷（75mg）他汀类药物（不设立目标值）普罗布考（0.25-0.5g bid）,治疗决策血流动力学性TIA,抗血小板聚集、降脂治疗血压管理需要慎重，应停用降压药物，必要时给以扩容治疗有条件可以考虑血管内或外科治疗在大动脉狭窄已经解除的情况下，可以考虑将血压控制到目标值以下,治疗决策其他,血流动力型TIA禁用尼莫地平等抗血管痉挛药物尽管TIA症状迅速恢复，但预后并不良，且tPA溶栓后症状性出血的风险较小（2%），溶栓总体获益并不低于中重度卒中。因此，对于TIA（包括小卒中）患者不应轻易的将其作为tPA溶栓的排
14、除人群，需要进一步研究。 加强对TIA各种危险因素的控制,颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的手术治疗,手术适应症新发TIA（6个月内）同侧颈动脉重度狭窄（测量标准70%-99%）年龄在4075岁（预期寿命5年 ）有条件的医院（围手术期卒中和死亡事件发生率6%）建议行CEA或CAS,颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的手术治疗,手术相对适应症新发缺血性卒中或TIA同侧颈动脉中度狭窄（50%-69%）发作时症状严重或最佳内科治疗无效者其具体情况（年龄、性别、合并疾病）建议行CEA或CAS。颈动脉内膜剥脱术(CEA)或颈动脉支架术(CAS)孰优孰劣？,颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的手术治疗,TIA者有CEA或CAS适应症
15、时，建议治疗在2周内进行症状性颈动脉闭塞患者，不常规推荐颅内外搭桥手术狭窄程度70%）：颅内动脉粥样硬化狭窄或椎基底动脉狭窄有条件的医院可考虑行CAS,关于TIA联合双抗治疗,发病24小时内ABCD24，联合21天，之后单用发病30天内伴有sICAS（70-99%）者，双抗90天，之后单用6M内合并主动脉弓斑块者（ 4mm）或移动血栓/斑块，建议双抗不超过3m.2013ARCH研究，C级推荐7D内sICAS ，TCD显示存在微栓子，动脉到动脉的栓塞，7天双抗，2级证据B级推荐阿司匹林临床抵抗合并糖尿病等高危因素拟过渡到氯吡格雷、双抗等待药物起效，5-7天换药期,关于预后TIA与缺血性脑卒中,不
16、同部位的TIA患者预后不同： 1、大脑半球症状的TIA和伴有颈动脉狭窄的患者有70%预后不佳，2年内发生卒中的几率是40%。 2、椎基底动脉系统的TIA发生脑梗死的比例相对较少。,TIA发作持续时间与后继脑梗死预后有一定关系,TIA持续时间在10-20分钟的脑梗死患者与无TIA的脑梗死患者的预后有显著性差异；在每一机制的范畴内，TIA的持续时间越长，预示再发脑梗死的风险越大TIA患者潜在的发病机制是比症状的持续时间更关键的预后决定因素，,TIA具有神经保护作用,TIA具有神经保护作用，可改善后继脑梗死患者预后，表现为后继脑梗死患者神经功能缺损程度轻，恢复易，死亡率低。TIA发作次数与神经保护作用具有一定关系，有过2次或3次TIA发作史的患者较只有1次或超过3次TIA的预后要好。TIA 的神经保护作用可以通过调和阴阳，疏涤气血，化瘀通络的中药来调控。,谢 谢2017-2-15,
