1、 1 / 7个人信息表姓 名： 曾 用 名：出生地： 国 省 市 婚姻状况： 已婚 未婚 离异 丧偶 其他国籍：身份证号：护照签发地： 国 省 市您是否持有美国社会保障号和纳税人 ID 号？ 有 没有如有，请提供号码：您是否拥有或曾经拥有中国以外其它国家国籍或获得居住权？如有请告之。家庭住址及邮编： (区号)家庭电话： 手机号码：（区号）单位电话： (区号)单位传真：E-Mail 地址（*必须填写）：如邮寄信件，收件人姓名（如非本人收件，请标明） 、收信地址及邮编：*注意：如您选择签证发给后 EMS 邮寄护照，将按此地址投递。您是否有护照曾经遗失或者被盗？ 有 没有如有，提供遗失护照号码、签发
2、国家及说明（包括签发和遗失日期、该护照上体现的出境记录）：计划抵美日期： 日 月 年离美的日期： 日 月 年 停留天数：在美停留期间的联系人姓名、与您的关系、联系电话、电子邮件（如有） 、住址和邮编（英文）：也可填写第一晚酒店或美国当地为您提供出行服务的旅行社信息。 （请用英文填写）（团队客人此栏不需填写）赴美行程，列出您将要前往的城市名称（选择免面试代传递客人请另附 A4 纸说明，具体到每一天及大致景点、交通方式。14 岁以下儿童必须提交。 ）（团队客人此栏不需填写）支付您行程的个人或组织名（英文） 、联系电话、地址、邮编、EMAIL，如是您本人支付请写 SELF您是否有同行人？如有请告知其
3、姓名及与您的关系 有 没有2 / 7您是否去过美国？如有，请提供最近 5 次抵美日期（日/月/年）和停留天数： 有 没有如果您不确定曾经访美的时间，请您估计一个最接近的时间。 您是否持有或曾经持有美国驾驶执照？ 有 没有如有，请提供驾驶执照的号码和驾驶执照所属的州：您是否有获得过美国签证？（包含因公赴美记录） 有 没有如有，请提供以下信息： 1）最近一次获得的美国签证页所示签发日期（Issue Date）和签证号码：（右下方的红色 8 位号码。 如果您曾获得的签证是一张通行卡，请填写位于可机读区域的第一行的 12 位数字）2）此次是否申请同类签证？ 是 否3）上一次美国签证是否也在中国申请？
4、是 否4）您是否取过十指指纹？ 是 否5）您的美国签证是否遗失或被盗? 并告知具体时间。 是 否6）您的美国签证是否被注销或撤销过？并告知原因。 是 否7)您在上一次的美国签证页上是否有“Clearance Received”的字样？ 是 否您是否曾被美国拒签过或在入境时被拒入境或被撤回您的入境申请？ 是 否如有，请给予解释，请提供时间、地点、签证类型及原因。您曾在公民及移民局申请过移民吗？或委托他人帮助您申请过移民吗？是 否如果是，请给予解释：（何时申请？是否已批准或在审理当中 ）*已故也需填写 姓名 出生日期（日/月/年） 是否在美国(如在美国请填写在美身份)父亲母亲除父母外是否有其他亲属
5、在美国？ 有 没有如有，请提供以下信息：姓名 关系 在美身份：美国公民 合法永久居住者 非移民 其他/不知道请填写现任配偶的信息 姓 名： 出生日期： 国 籍：出生地：国 省 市现居住地： 同您的地址一致 同美国的联系地址一致 不清楚 其他地址（如选择其他地址，请写明）如已离婚或丧偶，请填写以下（前任或已故配偶）信息，如有 1 次以上婚姻，请分别列明。您曾经有过几次婚姻？ 次 前配偶姓名： 国 籍：3 / 7出生日期： 年 月 日 出生地： 市何时结婚： 年 月 日 何时离婚： 年 月 日离婚原因（或填写“已故” ）：您的职业：农业 艺术工作者 商业 通讯 计算机 饮食业 教育 建筑业 政府部
6、门 家庭工作者 法律 药品 军事自然科学 无业 物理科学 宗教职业 研究员 退休社会科学 学生 其他当前工作单位或学校名称、地址、邮编、电话号码、职务（此栏请用中英文对照的名称填写）您的每月税前工资（在职人员和退休人员需提供）：请简要描述您的工作职责（可能涉及专业术语，建议您用英文填写）如您的职业选择的是无业请说明下无业的原因；如选择的是其他，请描述下您所从事的行业类型：以往就职情况（列出其它雇主）退休人员和自由职业者也需要填写，如记不得主管的全名，可填 X 先生/小姐中文公司名称英文中文公司地址英文邮编 电话号码工作职务 工作职责主管姓名 起止日期 年 月 日至 年 月 日中文公司名称英文中
7、文公司地址英文邮编 电话号码工作职务 工作职责主管姓名 起止日期 年 月 日至 年 月 日4 / 7教育情况（列出你所有读过的教育机构的信息，包括职校，但不包括小学）中文学校名称英文中文学校地址英文所学课程（大专以上，请填写所学专业）：电话号码： 邮编：起止日期：年 月 日至 年 月 日中文学校名称英文中文学校地址英文所学课程（大专以上，请填写所学专业）：电话号码： 邮编：起止日期：年 月 日至 年 月 日您是否属于一个宗派或部落？ 是 否如有，请提供其名称：列出您所掌握语言（如英语、法语等）：您近五年内拜访过的国家名称：近 5 年您是否从属于任何一个专业的，社会或慈善组织？并对其做过贡献或为
8、其工作过？ 如有，请提供组织的名称： 是 否您是否具有特殊技能或接受过特殊培训，例如有关枪械，炸药，核装置。生物或化学方面的经验？如有，请解释：（何时参与？哪方面的培训？） 是 否 您是否曾在军队服役？ 是 否如有，请解释：（服役国家，番号，军种，级别/职位， 军事特长，服役的起止时间）您是否曾服务于或参加过准军事性单位，治安团体，造反组织，游击队或暴动组织，或曾是其中成员之一？ 是 否如有，请解释：（何时参与？有过何种组织活动？） 5 / 7您是否患有卫生和人类服务部规定的传染性疾病，例如肺结核？ 是 否(如有,请详细说明)您是否有精神上或身体上的紊乱，并对自身或他人的安全或健康造成或可能造
9、成威胁？(如有,请详细说明) 是 否您是否或曾经滥用药物（毒品）或对药物（毒品）上瘾？ 是 否(如有,请详细说明) 您是否曾经因违法或犯罪行为被逮捕或判罪，即使事后来获得宽恕、赦免或其他类似的裁决。 是 否（如有,请详细说明) 您是否曾经违反或共谋违反有关违禁品的法律？ 是 否(如有,请详细说明)您是否计划来美国从事卖淫或非法性交易？在过去 10 年中，您是否从事卖淫或组织介绍卖淫的行为？ 是 否(如有,请详细说明) 您是否曾经参与或意图从事洗钱活动？ 是 否(如有,请详细说明) 您是否曾在美或美以外的地方犯有人口走私罪或密谋人口走私吗？(如有,请详细说明)是 否您是否有意资助，教唆，协助或勾
10、结某人，而这个人曾在美或美以外的地方犯有人口走私罪或密谋人口走私吗？ 是 否(如有,请详细说明) 您是否是曾在美或美以外的地方犯有人口走私罪或密谋人口走私案犯的配偶或子女吗？您近 5 年是否从走私活动中获得过好处？ 是 否(如有,请详细说明)在美期间，您是否意图从事间谍活动，阴谋破坏，违反出口管制条例或其他任何非法活动？(如有,请详细说明) 是 否在美期间，您是否意图从事恐怖活动？或您是否曾经从事过恐怖活动？(如有,请详细说明)是 否您是否曾经或计划为恐怖分子或恐怖组织提供经济支持？ (如有,请详细说明) 是 否您是否是恐怖组织成员或代表？ (如有,请详细说明) 是 否6 / 7您是否曾经指使
11、、煽动、从事、协助或以其他方式参与过种族灭绝活动？(如有,请详细说明)是 否您是否从事、指示、煽动、协助或以其他方式参与刑求或虐待他人？(如有,请详细说明)是 否您是否曾经指使、煽动、从事、协助或以其他方式参与司法外杀戮、政治谋杀或者其他暴力行为？(如有,请详细说明)是 否您是否曾从事过招募士兵或儿童兵的工作吗？ 是 否(如有,请详细说明)在担任政府官员期间，您是否曾经负责或直接执行过特定的严重违反宗教自由的行动？是 否您是否曾直接参加或执行人口控制的规定，强迫妇女或男士违愿进行人流或绝育吗？ (如有,请详细说明) 是 否您是否曾直接参与过强迫他人进行人体器官及人体组织的移植吗？(如有,请详细
12、说明) 是 否您是否曾经试图以欺骗或故意造假及其他非法手段为自己获取或帮助其他人获取美国签证或任何其他移民福利，或进入美国？ 是 否(如有,请详细说明)您是否曾经拒绝把身为美国公民但身处美国国外的子女的监护权移交给美国法庭判定享有监护权的人？(如有,请详细说明) 是 否您是否曾经违反法律法规在美国进行投票？(如有,请详细说明) 是 否您是否曾经以逃脱为目的而放弃美国公民身份？(如有,请详细说明) 是 否您是否曾经在 CGI 网站注册（）？ 是 否如是，请提供当时注册的用户名（电子邮箱）及密码。请选择领取护照方式（二选一） 。提醒：不管以何种方式领取护照，如非申请人本人领取，都需要提供申请人身份
13、证复印件及委托授权书http:/ 1，中信银行柜台领取（免费） 填写离您最近的中信银行地址及邮编：（如您在面试后成功获签，领馆将按此地址将护照邮寄至该中信银行并由您亲自前往该中信银行领取。参考地址：http:/ / 7注：如您参加的是美国加拿大连线团队产品，不用填写此项，将由我司为您代取出签护照。中信银行名称、地址及邮编： 2，EMS 投递上门（付费，24 或 34 元/本）注：您将以现金方式支付投递员配送费用，签证发给城市内 24 元/本，代传递及签发城市以外 34 元/本。EMS 接收人姓名、电话、地址及邮编将使用第一页您所填写的信件接收信息。关于预约面试时间是否有特殊要求（由于面试时间一旦预约成功将无法修改，烦请告知您无法参加面试的时间段，我们预约时会为您避开这个时间段。 ）重要提示：1、您所填写的内容对您的申请非常重要，所有内容必须要填写真实、完整！2、如果内容不全，那我们的工作人员将无法为您在线填写 DS-160 表格！本人声明：以上所填内容完全属实，否则本人接受被取消申请资格并由本人承担因此造成的所有风险和损失！申请人签名： 申请日期：
