1、人工电子耳手术薛智仁 医师 振兴复健医学中心 耳鼻喉科人工电子耳手术的目的是将接收刺激器(receiver-stimulator)及电极(electrode)植入，以利术后可以经由接收刺激器的感应线圈将声音处理器所转化好的电讯号传进体内，经过电极来刺激位在耳蜗蜗轴内的听神经。同时，随着生物科技日新月异的进步，也希望这样的手术尽可能对耳蜗产生最小的破坏和并发症。因此，将接收刺激体及电极摆在理想的位置同时能符合上述的要求便是本手术的最高指导原则。电极及接收刺激器的图片由于人体的颞骨是颇为复杂的解剖构造，同时在先天听损的小朋友也可能有一些与正常不同的变异，因此手术前的影像检查是必要的，这包括了计算机
2、断层扫瞄及核磁共振照影，目的是要了解内耳及听神经的完整性，以及中耳与乳突腔的构造，和周围神经及大血管的关系等。 手术是在全身麻醉下进行的，术前的身体检查及麻醉风险评估当然是必要的。传统的皮肤切口是延着耳后往头皮后上方作一个 S 形(不太弯的 S)约 10 公分左右的伤口，头发因此常须剃去大半边(为了整齐好看，大部分都理个光头)；小伤口(minimal invasive surgery)的手术已是现今的主流术式，皮肤的切口是耳后约 3、4 公分的伤口，深度到达骨膜层，然后往前往后翻开皮瓣，接下来在皮肤切口位置的前方约 1 公分处做一个平行的骨膜切口，然后翻开骨膜瓣，往前到外耳道口后缘，往后的方向
3、及距离则依所计划放置接收刺激器的位置而定(通常为外耳道口往后上方 45 度约 4.5 公分选择头盖骨较平坦的地方，以不影响之后配戴耳后型声音处理器为原则)，此时要注意翻起的骨膜不要过多，较为紧密的空间有助接收刺激器的固定。QuickTime and aTIFY dcompresorare ned to se this icture.小伤口的图片接下来的步骤是在头盖骨上磨出接收刺激器所座落的凹槽，这个凹槽的大小随每家电子耳厂商不同，主要的目的是固定接收刺激器而不滑动，对于小伤口的手术，由于手术空间狭窄，算是小有困难的部分。由于凹槽有一定的深度，在头骨尚薄的婴幼儿有时会需要暴露出硬脑膜，此时在凹槽
4、中央保留薄薄一层头骨，周围一圈则磨穿，让这层骨头多提供一点保护。然后就可以将乳突磨开了，这与一般的乳突手术大致相同，除了在边缘处不要磨成平滑的斜角，这是为了可以帮助固定缠绕的电极。另外，也不需要将整个乳突磨开，只要够用即可。而乳突腔与接收刺激器凹槽间也需磨出一条骨沟，这是置放电极的地方。乳突手术有一定的顺序并按照解剖标志的关系逐步进行，首先在外耳道后上缘的后方开磨，位置是 Macewens 三角，这里对照的深处正是乳突窦(antrum)的所在，然后往后往下磨，保留但打薄外耳道壁，渐层找到乳突窦，此时可见的解剖标志是水平半规管，前上方可见砧骨(incus) 的短突 (short process)
5、，然后便可以开始找颜面神经的下降段(descending part)(又称乳突段)(mastoid portion)，使用颜面神经探测器可以更肯定面神经的位置，尤其对解剖构造变异者可以帮助避免伤害，在本院是常规使用。确定面神经的位置后可以在其前外侧找到鼓索神经(chorda tympani)，这是支配同侧舌头前三分之二味觉的神经，由颜面神经在乳突下方分枝出来。面神经，鼓索神经及砧骨短突所附着骨壁(incus buttress)所构成的三角形便是由乳突腔进入中耳腔面神经隐窝(facial recess)之所在。将面神经隐窝扩大后就可以清楚地看到中耳的构造了，接下来要找到圆窗(round wind
6、ow)，最好可以见到圆窗膜 (round window membrane)来确定其位置。然后在圆窗的前下方将耳蜗骨头渐渐打薄，在尝试保留残存听力时需保持内骨膜(endosteum)的完整，避免外淋巴液(perilymph)漏出。在耳蜗造口之前可以使用玻尿酸滴在造口处，其优点是让骨屑及血液浮出内耳而减少残留，避免可能造成阻碍及发炎反应等。在这个位置施行耳蜗造口主要是要将电极植入鼓室阶(scala tympani)，配合各个厂家所设计的弯曲电极，有助于在基底圈的转弯处沿着蜗轴转弯，不至于破坏基底膜(basilar membrane)或螺旋韧带(spiral ligament)等耳蜗构造。万事俱备之
7、后，记得在耳蜗造口前将骨屑冲干净，止血止好，人工电子耳上手术台后可不能再使用单极电烧，万一非得止血时所使用的是双极电烧，避免电流进入造成电子零件损坏。另外，换上新的手套，新的铺单，也减少骨屑及污物进入耳蜗，或染污植入物的机会。耳蜗造口的大小则依每个厂牌的不同型号稍有不同，也都有测量的工具来确定造口的大小是否合适。将植入物上手术台的规矩也是各家不同，美国的 ABC(Advanced Bionics Cooperation)需采用水开封，目的是防止静电伤害植入物的芯片，澳洲的Cochlear 则没有这样的顾虑。将接收刺激器稳定地放进凹槽中，然后植入电极，方式也随着各厂牌的演进各有不同，Cochle
8、ar 最新的植入方法是 AOS(advance off stylet)，将电极转弯的方向朝上，然后轻巧地放入鼓室阶到白色的记号后(此时约为耳蜗基底圈转弯处)，把 stylet 固定住然后将电极前推至第二个突起标记位在耳蜗造口处为止，此时将电极固定，stylet 抽出，然后把电极圈绕在乳突腔，地极置放于颞肌膜下。ABC 的植入体则没有另外的地极，而植入方法则依电极型态不同有不同的植入辅助器。将电极摆好后，接下来则是将事先取好的筋膜切成条状，然后环绕在电极周围将耳蜗造口密封，如此可减少中耳感染进入耳蜗进而造成脑膜炎的机会。最后的步骤是将伤口缝合，最深层是骨膜筋膜层，然后是皮下组织，最后是表皮层，由于部分接受电子耳的患者是儿童，采不需拆线的缝合法有时可避免再一次全身麻醉或者在门诊与挣扎哭闹孩童搏斗的混乱场面。手术完成后便是 X 光，电生理检查与包扎，隔天就可以拆掉纱布，伤口没有问题就可以出院了。
