1、 （韩语） （CDC ）, . .问卷编号 一、病例的发现/报告情况I. / 1.病例的首次发现单位(具体到科室)：_1. ( )：_1.1 联系方式: (1)电话:_ (2)传真: _ (3)E-mail: _1.1 : (1):_ (2): _ (3): _1.2 发现时间: 年月 日时1.2: 2首次报告单位2. : 2.1 接到报告单位:2.1 :2.2 报告方式: 电话 传真 E-mail 其它2.2 : 2.3 报告时间: 年月 日时2.3 : 2.4 报告疾病名称:2.4 :二、病例一般情况II. 1.病例姓名： 家长姓名(若14 周岁，请填写):1. ： (14 ，):2.性别
2、： 男 女2.： 3.国籍：3.：4.民族：汉族 其它,_4.： ,_5.出生日期： 年月 日(如出生日期不详，则实足年龄：岁或月)5.： ( , ： )6.现住址： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组( 单元) 号6. ： () () () () 7.学习或工作单位：7. ：8.联系电话:(1) 手机: (2)家庭电话: (3)其它联系人电话:8. :(1): (2) : (3) :9.职业： 幼托儿童 散居儿童 学生 教师 保育保姆餐 饮业 商业服务 工人 民工 农民牧民 渔( 船)民 干部职员 离退人员 家务待 业 医疗机构工作人员 其他9.： () 三、病例的发病与就诊经过II
3、I. 1.发病日期： 年月 日1. ：2.首诊医疗机构名称(具体到科室):_2. ( ):_3.前往医疗机构就诊前，是否自行服药： 是 否 不知道3. ： 3.1 若自行服药，则服药名称:_3.1 , :_四、病例的临床表现IV. 1.临床表现(可多选):发热 ：体温(最高) _ 持续时间:_天 寒战咳嗽 咳痰 咽痛 头痛 鼻塞 流涕 肌肉酸痛 关节酸痛 乏力 胸闷 气促 呼吸困难 腹泻 结膜炎其它 临床表现:_1. () :： () _ :_ :_2.是否服用“达菲 ” 是 否 不知道2. “” 2.1 如果回答“ 是” ，请填写详细服药情况，包括服药起止日期、服用剂量、是否有副作用等 :_
4、2.1 “” , , , , , :_五、病例生活习惯、既往健康史V. , 1.饭前洗手: 每次均洗手 偶尔洗手 从不洗手 其它1. : 2.是否抽烟：是 否2. ： 3.1 若抽烟，每天几支：14 支 59 支 1020 支 20支以上3.1, ：1 4 59 1020 204.是否有慢性疾病，若有(医生已经诊断,可多选)哮喘 慢性支气管炎 其它慢性肺部疾病 冠心病糖尿病 肾病 免疫缺陷 其它慢性疾病:_4., ( , ) :_5.是否怀孕： 是,孕期_月 否5. ： ,_ 6.一年内是否接种流感疫苗： 是 否6. 1 ： 六、病例发病前的暴露情况VI. 1.发病前 7 天内是否接触有“感冒
5、” 症状的病人： 是 否 不知道1.7 “” ： 1.1 接触方式主要是（可多选）： 近距离（间隔2 米）相处，但没有说话； 近距离（间隔2 米）面对面说话; 直接接触（有身体皮肤的接触）; 接触患者分泌物; 接触患者碰触过的物体，如门把手，毛巾，桌子等; 吃过患者烹饪的食物1.1 （）： （2）， ；（2）， ; ( ); ; , , , , ; 1.2 接触患者时是否采取防护措施及其它预防措施:带 手套 穿防护服 带口罩 服用抗病毒药物 无任何防护措施1.2 : 1.3 接触者是否被确诊为猪流感病例: 是 否 不知道1.3 : 2.发病前 7 天内，是否到过猪流感病毒学实验室: 是 否2.
6、7 : 2.1若曾到过实验室，是否进行防护： 是 否2.1 ： 3 发病前 7 天是否到过以下场所：（可多选）幼托机构 学校 医疗机构 电影院 商场或超市 其它公共场所:_3 7 ：（） :_4.发病前 7 天是否外出旅行: 是 否 不知道4.7 : 4.1 如果是，请说明_4.1 _4.2 当地是否有人感染猪流感 A(H1N1)疫情: 是 否 不知道4.2 A(H1N1) : 5.发病前七天曾经搭乘过的交通工具：私家车 出租车 公交车 长途客车渡 轮/轮船 飞机，航班号 _ 火车,列次_ 其它_5.7 ： / ，_ ,_ _：(1) , 2 ( ) (2) , 3 七、转归与最终诊断情况VI
7、I. 1.病例最终诊断：确诊病例 疑似病例 排除(病名: )1. : (: )2.诊断单位:2. :3.转归: 痊愈 死亡 其他3.: VIII. 调查小结 调查单位： 调查时间：- 调查者签名：附表 2 人感染猪流感个案调查表（曾有猪接触史）2 ( )一、病例发病前的暴露情况I. 您已回答曾经在发病前接触过猪，请问：1.与猪的接触方式: 饲养 打扫、清洗猪舍 接触动物分泌物 购买加工生鲜猪肉职业 运输 收集或运输猪类粪便 买卖活猪 宰杀猪类 处理/掩埋猪类 , ：1. : , /2 累计接触时间:_分钟2 :_3.接触猪后是否洗手：每次均洗 偶尔洗一次 从不洗手3. ： 4.是否在病前 7
8、天内到过：饲 养场 农贸市场 动物园 其它4.7 ： 5.病前 7 天内是否接触病死猪： 是 否 不知道5. 7 ： 5.1若接触，则接触方式: 宰杀、加工病死 动物 接触病死猪排泄物接触病死猪分泌物 直接接触病死猪 食用病死猪肉 其它5.1 , : 5.2 接触时间:_分钟5.2 :_5.3 若食用病死猪肉，则所食用时是否熟透: 是 否 不知道5.3 , : 6.处理病死猪类时是否采取防护措施及其它预防措施:带 手套 穿防护鞋 带口罩 服用抗病毒药物 无任何防护措施6. , : 7.处理病死猪后是否洗手：每次均洗 偶尔洗一次 从不洗手 其它7. ： 二、病例居住环境及暴露情况II. 1.病例
9、居住地点(村庄/居民区)猪病死情况: 有 无1. (/) : 2.农业部门是否已经证实死亡家猪死于 H1N1 型猪流感:是 否 证实中 不知道2. H1N1 : 3.当地环境是否已经进行彻底消毒: 是 否 不知道3. : 3.1 若已经彻底消毒,则时间为: 年月 日3.1 , : 4 病例居住地点(村庄/居民楼)附近是否有: 活猪交易市 场 农贸市场 饲养场均无 屠宰场 其它:_4 (/) : :_三、 调查小结III. 调查单位： 调查时间：- 调查者签名： : II. 1. 13 .(1) 1-8 “ ” .(2) 9,10 , ,1 , , ,1 .(3) 11,13 ,1 .2. 1 “ ” .3. 6 “ ”, 1 “ ” , .
