2019 山东师范大学推免生健康体检表查体编号: 验血编号:注:提前填写本人相关信息,务必贴好照片。姓名 性别 出生日期报考学院 学生类别 硕士 报考专业身份证号 联系电话既往病史贴照片处身高 cm 体重 kg 腰围 cm 照片可上传打印右 右裸眼视力左矫正视力 左 检查者签名:血压 / mmHg脉搏 次/分 检查者签名:色觉 右耳 米嗅觉听力左耳 米 检查者签名:内科 检查者签名:外科检查者签名:放射检查者签名:肝功 进一步检查结果其它结论 主检医师签名:年 月 日 (医院盖章)
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